医患血案背后的制度困局：医疗资源配置难题待解
同一事件报道算一篇。截至目前，2014年相关报道已有5次。实习生张宇制图
原标题：医患血案背后的制度困局
黑龙江齐齐哈尔杀医案次日，河北易县也发生了外科医生被患者割喉事件。仅时隔两天，浙江大学医学院附属第二医院一位怀孕护士被打伤，原因是患者认为其办理手续过慢。
近期多发的医患冲突事件，让医患关系再次成为公共话题。中国青年报记者检索了2000年至2014年2月的177篇相关新闻报道（同一事件的报道算一篇，下同），试图以此为样本，呈现15年来医患冲突的部分特点与问题。
为什么有患者会对救治自己的医生进行人身伤害？是个人性格使然，还是背后存在某些制度性困局？冲突事件过后，这些问题亟须解答。
急诊科、外科是冲突多发科室
梳理这177篇报道可以发现，总体来说，被报道的医患冲突事件次数15年来呈上升态势，尽管此间存在起伏。
中国青年报记者注意到，前述样本中，2000年的报道篇数为3篇，次年上升为10篇，随后的2002年、2003年则分别下降到8篇、7篇。报道呈现的冲突事件，从2004年至2006年起又从16起上升到23起，2007年下降到6起。
但报道次数在近三年明显增多，2012年、2013年的医患冲突事件报道次数分别为26次、28次，截至发稿前，2014年的相关报道已有5次。
上述报道仅是所有报道的一部分，事实上，未被公开报道的医患冲突显然更多。中国医院协会2013年发布的《医院场所暴力伤医情况》调查报告称，2012年，医务人员躯体受到攻击、造成明显损伤事件的医院比例为63.7%，8.3%的医院每年发生6次及以上。
这项调查面向全国30个省（自治区、直辖市）的316家医院。
据中国青年报记者统计，在177篇医患冲突事件的报道中，所涉科室排名前3位的分别是急诊科（30篇）、外科（29篇）、内科（23篇）。
因近期浙江温岭杀医案、齐齐哈尔杀医案而备受关注的耳鼻喉科，数量为9篇，占总报道的5%。
这种分布与一些专业人士的判断大致吻合。长期代理医疗纠纷案件的山东琴岛律师事务所律师张新博告诉记者，医患纠纷主要集中在外科、急诊、产科、心内科等科室，因为其医疗难度较大，病情变化快，疾病本身和医疗过程所引发的不良后果概率较高。
“耳鼻喉科只是在近期事件中连续两次发生，但在医患纠纷数量中的比例不高。”他说。
大部分伤医案中并没发生医疗事故
发生医患冲突的起因是什么？其实，与部分公众的直观印象不同，发生医疗事故并不是主要原因。
中国青年报统计显示，在上述报道中，98起是因为对治疗效果不满意，17起是由于不信任医生治疗方案，另有11起是认为医护人员态度不佳。真正存在医疗事故的，只有6起。
2013年发布的《医院场所暴力伤医情况》在分析暴力伤医原因时也称，对治疗方案、治疗效果、检查结果等不满意迁怒医生的占八成以上，只有3起是和医院有医疗纠纷。
记者注意到，在媒体报道的一些事件中，医护人员的遭遇的确委屈。例如，2003年，四川省人民医院神经内科一位罗姓医生，左耳被患者家属咬掉一半。原因仅仅是，医生认为患者存在某些病症，但患者及家属对此结果不愿意接受。
2004年，一对夫妇带着孩子走进江苏省无锡市儿童医院急诊科，一位奚姓医生回答称“这个孩子并不是他看的”。报道称，孩子的爸爸在说了“那你告诉我是谁看的”之后，就拿起不锈钢器皿朝医生下颚砸去。事后，医生下颚缝了3针。
中国青年报记者发现，从177篇报道来看，92起事件的冲突方式是患者直接拳打脚踢，62起事件使用了刀具，另有4起选择了纵火、爆炸，两起选择了硫酸。
信息不对称加剧不满情绪
值得关注的是医患事件发生后的网络情绪。据报道，2012年哈尔滨医科大学附属第一医院发生杀医事件后，某门户网站的新闻评论中，有4018人次“读完这篇文章后，您心情如何”的投票中选择了“高兴”，占总评论数近7成。
这一现象在近期的齐齐哈尔杀医案中也有类似表现。犯罪嫌疑人的多名邻居还曾向中国青年报记者表达猜测：“他杀了人，是不是医院先有不对的地方？”
在首都医科大学教授高广颖看来，医患冲突与医学行业的特点有一定关系。“医学最大的特点就是信息不对称，医生是主动的，消费者是被动的。”她说，作为医疗服务的提供者，医生引导需求方接受服务，而患者大多不能透彻了解自己的病情，不知道该如何治疗，一切指导权都在医生手里。
高广颖认为，患者就诊时身心较脆弱，希望医生能将病治好，但因为现实医疗技术所限，还有一些疑难杂症难以攻克，一些患者容易因不满治疗效果而迁怒医护人员，“医疗服务具有很大的不确定性，是一个高风险行业。”
第三方调解机制应简化程序降低成本
部分医院的领导为了避免冲突升级或影响扩大，在没有认定医疗责任的前提下，就对患者进行了物质赔偿。
张新博律师告诉记者，在医患冲突发生后，有双方协商、卫生行政部门调解、医疗事故鉴定、法院诉讼、人民调解包括第三方调解机制等方式进行调解。
其实，在齐齐哈尔、保定、杭州等医患冲突的发生地，均建立了形式不同的医疗纠纷调解机制。部分地区的医疗纠纷调解委员会，还邀请了当地法律、医疗专家担任委员。为何这些机制被一些患者绕开，却选择行凶？
北京中医药大学教授段利忠认为，一些患者可能并不清楚解决纠纷的程序，有的程序也的确设计得过于复杂。对于部分医疗纠纷调解机构，患者可能暂时对其公正性不太信任。
“对患者而言，医闹的成本相对其他调解机制可能更低且更直接，并能宣泄自己的不满情绪。”段利忠分析，一些医院为了息事宁人，也会选择和患者进行私下协商。
他说，医院内部虽有相关科室专门负责解决医患纠纷，但内部解决的作用毕竟很小，因为在医患冲突发生后，患者对医院自查的信任度较低。
在段利忠看来，医院应该倡导患者通过第三方调解机制或法律维权机制解决纠纷，告诉其怎样运用医患纠纷调解机制，怎样走程序，并为患者提供必要的医疗证明、医学文件等证据。“这些程序应该更简化、成本应该更低、时间应该更短，让患者更愿意通过正常途径来解决医患纠纷。”
张新博告诉记者，发生医患冲突也与患者性格、个人心理因素有关，这包括疾病造成的病态心理影响，“必须说明的是，杀医事件毕竟是极少数事件。”
北京大学公共卫生学院教授常春还表示，客观而言，高校对医学生人文精神培养有所欠缺，虽然许多学校在伦理课、人际沟通课上都会提到这些问题，但由于课时较少，训练存在不足。
医疗资源配置难题待解
中国青年报记者注意到，发生医患冲突的大多并非小医院。以2013年的媒体报道为例，28起冲突事件中有22起发生在三级医院，其中21家是三甲医院。
上述28起冲突事件的医院，有22家在省会城市。
在常春看来，医患冲突集中在大型医院的原因在于，患有疑难杂症的病人大多前往三级医院，这种流向造成大型医院的医生负担相当重，往往一个上午要接诊几十个病人，医生没有足够的时间讲解病情。
高广颖也注意到了这一点。她说，目前，我国的医疗卫生体系存在一定问题，患者喜欢涌向大医院。大医院费用贵、病人流量大、医护压力大，有的医护人员难以耐心地对待每一位患者，“这样的资源配置是不合理的”。
张新博告诉中国青年报记者，我国将医疗行业定位为公益机构，在投入、收入、人员管理方面均予以管控。“医疗行业涉及人的生老病死，是极为重要的民生行业，国家目前对医疗行业严重投入不足，使得医疗机构在人员数量、技能培训、设施条件等方面与社会期望相去甚远。”
“若想更长效地解决医患纠纷，还得深化医改，尽快增加投入。”他说。
常春认为，“分流转诊”可以解决部分问题，也就是“轻症先在社区医院就诊，再根据病情的严重性一级一级往上面转诊。”
高广颖同意这一点。她说，三级医院不仅要治疗疑难杂症，还承担教学研究任务，如果总是在医治感冒发烧等小病，不利于医疗技术水平的整体发展。
在多位医疗事业研究者的设想中，患者在三级医院治疗基本康复后，可再转向社区医院。但前提是，社区医院的硬件、软件要发展得足够好，让人们愿意去。
高广颖说，社区医院发展完善之后，可以在本社区举办健康知识讲座，普及基本医疗观念，使人们科学地认识医学。经济条件较好的人也可聘请私人医生，专业管理自己的健康问题。
她提出，减轻大医院压力的方法之一，还有引入社会资本办医，因为政府对公立医院的投入毕竟有限。但政府一定要加强监管，同时医生也要洁身自好，不要因为个别医生的不良行为导致整个社会对医生不满。
记者注意到，为了应对医患冲突，去年10月，国家卫生计生委、公安部印发了《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》，提出构建人防、物防、技防三级防护体系。其中，保安人数要按照不低于在岗医务人员总数的3%或20张病床1名保安或日均门诊量的3％的标准配备。
段利忠说，在目前的形势下，进病房区实行安检可行，但不能长时间执行，只能在医患冲突较多的期间暂行。但是，门诊流量大，做安检并不可行，且社会影响也不好，“安保只是起威慑作用，告诫有不满情绪的患者不要在医院闹事。”
在常春看来，医院多加岗哨、多装监控同样不是治本之策，“如果我是监控室的保安，即使一直盯着监控，看到诊室有医患冲突再奔过去至少也要好几十秒，但打伤一个人只需要几秒钟。硬性加强安保有时不见得能保护医生，反而可能让医患双方都更加不信任对方。”
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