山东全面实施大病保险制度最高补偿20万

2014年03月20日 07:10
来源：青岛早报

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我省今年全面实施居民大病保险制度筹资标准每人32元参保人不用额外缴费

从今年起，我省将全面实施居民大病保险制度，个人不用另外缴费，每年最高补偿限额为20万元。记者昨日采访了解到，我省下发《关于开展居民大病保险工作的意见》，确定今年起执行统一的大病保险制度，筹资标准为每人32元，直接从居民医保基金中划拨，参保人不用额外缴费，发生的费用按照不同比例分段补偿。

医保参保人均可享受

目前，我市正在将城镇居民医保和新农合整合为新的居民医保，我省出台的大病保险政策，保障对象即为新居民医保的参保人。根据我省的规定，新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法。参保居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险合规医疗费用具体范围，由省人力资源社会保障厅根据有关规定确定。2014年，大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录执行。

根据规划，自2014年起，我省全面实施居民大病保险制度，逐步完善政策和管理办法，提高大病保险保障水平，形成规范运作、可持续发展的长效机制，有效减轻参保居民医疗费用负担。

参保人不用额外缴费

据了解，居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，参保人不用额外缴费，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。筹资标准根据我省基本医疗保险筹资能力和保障水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及大病保险保障水平等因素测算确定。2014年居民大病保险筹资标准为每人32元。逐步建立和完善基金划拨、个人缴费等多渠道筹资机制，不断增强保障能力。

根据规划，大病保险实行省级统筹，全省统一政策，统一招标或谈判，由选定的商业保险机构负责经办。居民大病保险制度实施后，各市不得降低基本医疗保险支付水平。逐步统一全省居民基本医疗保险筹资标准、起付标准、支付比例、年度最高支付限额、门诊慢性病种等政策，均衡各地基本医疗保险待遇水平，增强大病保险制度的公平性。根据固定，承办大病保险的商业保险机构必须满足相应条件：具备保险监管部门公布的经营大病保险的资质；在山东省行政区域内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在所有市、县（市、区）设有分支机构，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力等。

每年最高补偿20万元

居民大病保险起付标准参照我省上一年度居民年人均可支配收入情况确定，实际支付比例不低于50%。建立支付标准动态调整机制，根据筹资标准和居民年人均可支配收入变化等因素，适时进行调整。具体补偿方案通过公开招标或谈判确定。2014年，起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿。个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。

在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，民政、卫生和计生部门对救助对象再按规定给予一定救助。记者从市人社局了解到，目前我市的大病医疗救助政策，就是大病保险之外的重要救助政策。

新旧政策确保衔接

目前，全省的新农合大病保险正在执行中，今年作为保险整合的过渡期，我省也制定了相应政策确保新旧政策衔接。对农村居民患儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类重大疾病发生的医疗费用，2014年单独进行补偿。

以上大病发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。合规医疗费用范围，仍按原省卫生厅等部门规定执行。城镇居民患20类重大疾病的，也按上述规定执行。2014年因重大疾病医疗保险政策过渡产生的超出筹资标准32元以上的大病保险资金缺口，经省人力资源社会保障厅会同省财政厅测算认定后，由居民基本医疗保险统筹地区政府负担。自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。

青岛近4万人受益大病保险

记者近日采访了解到，截止到去年底，青岛大病保险已经有35945人受益，累计赔付4918万元。我市新农合已经启动大病保险工作，通过二次报销将整体报销比例提高了6个百分点。我市此前的规定，是从新农合筹资中每人拿出15元投商业保险，用于救助新农合报销、大病报销之后仍然困难的家庭。目前共计20种重大疾病在保障之列。

据了解，此前的新农合大病保险以政府购买商业医疗保险的形式，通过公开招标确定具有资质的商业保险机构承办新农合大病保险业务，招标的主要内容包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办管理力量等内容。据了解，新农合大病保险的补偿实际支付比例将不低于50%。按照医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。2013年1月1日起，大病保险资金对20类重大疾病参合患者住院发生的高额合规医疗费用给予补偿，个人最高年补偿限额为20万元。根据市人社局保险整合的规划，今年9月将实现新居民医保统一缴费，相应的大病保险政策也将会尽快落地，符合条件的参保人都将享受新政利好。