1次住院引发800万元医保案被告变原告引3起诉讼案

2013年07月04日 13:24
来源：济南日报

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原标题：一次住院引发近8万元医保案

济南日报7月3日讯(记者/韩磊实习生/侯月通讯员/周文鹏于文诚) 一次住院，引发了近800万元“医保大案”；一场“医保大案”又让被告变成了原告，引发了3起诉讼案件。日前，济南市中级人民法院成功化解一起因山东省沿海某城市医院涉嫌利用医保卡骗取医保基金而引发的行政诉讼案件。

患者举报引发“医保”大案

2011年10月，癌症患者王某(化名)在山东省沿海某城市海风医院(化名)治疗后，向当地人力资源和社会保障局举报海风医院利用医保卡办理住院骗取医疗保险基金。王某称，自己只在该院进行过治疗，并没有住院，可是医院记录上却写着自己住院治疗，其中还多了不少药物。他认为医院这样做属于典型的挂床治疗、假住院，存在骗取医保基金的嫌疑。

某市人社局随即指派下属的社会保险稽核管理中心，对海风医院进行稽核检查。经过调查取证，社保中心做出《社会保险稽核意见书》，认为海风医院存在涉嫌采取挂床住院、伪造医疗文书骗取医保基金21万余元和伪造药品销售单、提供虚假记账凭证套取医保基金776万余元的违法行为，要求医院退还违规发生的医疗保险基金，共计797万余元。2012年3月，某市人社局做出决定，取消海风医院基本医疗保险定点医疗机构资格。

对于这个决定，海风医院认为某市人社局和下属社保中心在调取证据行为、认定违规行为及决定取消海风医院基本医疗保险定点医疗机构资格行为3个方面存在问题，并以此为由分别向当地法院提起诉讼。

之后，当地法院依法立案受理了这3起案件。由于涉案金额巨大，案情疑难复杂等诸多原因，该院在两个多月后中止了案件审理。海风医院遂向山东省高级人民法院进行反映。几个月后，山东省高院做出行政裁定，裁定这3起案件由济南中院管辖审理。

争议焦点一是“授权”还是“委托”？

本案最大的焦点在于，某市社保中心究竟有没有资格做出《社会保险稽核意见书》认定海风医院违规，并要求退还违规发生的医疗保险基金？某市社保中心作为执法主体是否适格？

海风医院认为，该行政行为应当由某市社保中心的主管部门人社局做出。社保中心属于人社局内设机构，在没有法律法规授权时，无权以自己的名义做出含有要求退还违规发生医疗保险基金内容的《社会保险稽核意见书》。

某市人社局认为，社保中心根据相关法律法规和人社局的委托，依法对该市范围内各种社会保险制度的执行情况进行稽查核算，并行使相应的职权。社保中心是受人社局委托，调查核实海风医院有关违法行为，并做出《社会保险稽核意见书》，责令海风医院限期改正违法行为，社保中心作为执法主体合法。

法官认为，在本案中，某市社保中心是接受人社局的委托而非授权，对海风医院进行社会保险稽查的，其做出的含有要求医院退还违规发生的医疗保险基金内容的《社会保险稽核意见书》，应以委托机关人社局的名义做出，而不能以社保中心名义做出，属于程序违法。

争议焦点二是否有权取消资格？

某市人社局做出取消海风医院基本医疗保险定点医疗机构资格决定的程序是否合法，是本案的第二个焦点。

对此，海风医院认为，某市人社局做出该行政决定时，没有进行充分调查取证，明知海风医院对人社局社保中心“伪造证明材料、挂床住院等手段骗取医疗保险基金”的认定具有极大异议，并正通过行政复议和行政诉讼程序寻求救济，在行政复议决定尚未做出的情况下，就决定终止海风医院的医保定点资格，属于认定事实不清，证据不足，应予撤销。

法官经过审理认定，某市人社局做出取消海风医院基本医疗保险定点医疗机构资格的决定，对海风医院的权利产生了重大影响。按照行政正当程序原则的要求，某市人社局在做出上述决定前，并没有履行告知义务，也没有听取海风医院的陈述与申辩，违背了正当程序原则，属于程序违法。

争议焦点三是扣押还是调取证据？

本案的第三个焦点是某市社保中心调取证据行为是否违规。

海风医院称，2011年11月，某市社保中心对医院进行医保稽核检查时，在没有任何法律法规依据的情况下，扣押了医院2010年1月至2011年11月的全部患者住院病历、药品明细账、药品随货单等资料，扣押期限长达3个月，其扣押医院财务的行政强制措施违法。

某市人社局认为，其所属的社保中心进行社会保险稽核工作中调取材料的行为并不属于行政强制措施，而是行政执法过程中调取证据材料的行为。

法官经过审理认为，按照相关法律规定，某市社保中心有权要求海风医院提供财务报表等与缴纳社会保险费有关的情况和资料，有权对被稽核对象海风医院的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问，有权要求海风医院提供与稽核事项有关的资料。社保中心接到举报后，为查明案情，向海风医院调取相关材料，其调取证据材料的行为不违反上述规定。

纠纷最终化解双方握手言和

经过审理调查，市中院认为某市人社局所属社保中心虽然在调取证据的问题上并不违规，但是其做出《社会保险稽核意见书》的行政行为存在主体不适格的问题，而某市人社局在做出取消海风医院基本医疗保险定点医疗机构资格决定前，并没有履行告知义务，也没有听取海风医院的陈述与申辩，存在程序违法的问题。

市中院行政庭在依法查清案件真相之后，向双方当事人充分解释说明。在尊重当事人意愿的基础上，经过办案法官的解释、沟通，某市人社局认识到之前的一些行政行为确实存在不妥之处，并决定做出相应的改正。他们表示将以此为鉴，进一步规范行政执法工作，并重新对海风医院是否存在利用医保卡骗取医保基金一事进行调查。

某市人社局进一步承诺，将依法进行调查、执法，对事实、证据进行严格审核，查清真相。在此过程中，他们将切实保障海风医院陈述、申辩和提供证据的权利。如果医院不存在骗保、套保的行为，他们将采取实际行动切实维护医院的各项合法权益。如果海风医院确实存在上述不法行为，他们将依法对医院做出相应的处罚。原告海风医院随即宣布撤诉，双方握手言和。