新医改实施第六年硬骨难啃 医改办归口讨论再起

硬骨难啃 医改办“归口”讨论再起

烟花三月，新的四季轮回逐渐展开。新医改似乎也在此时重新积聚着力量。

在3月初举行的全国两会上，第一次作政府工作报告的国务院总理李克强，针对医改提出“用中国式办法解决好这个世界性难题”。3月25日举行的国务院常务会议部署了2014年医改的重点工作，李克强总理进一步强调，发挥市场作用推进医改纵深发展。

在随后的一个礼拜，35位来自地方和部门的省部级官员以及37位省级卫生计生委主任，在北京参加了由中央组织部、国家卫生计生委和国家行政学院三部门联合举办的省部级干部深化医改研讨班。

国家卫计委副主任、国务院医改办主任孙志刚在这次研讨班上提出，下一步医改将主要从积极推进公立医院改革、加快健全全民医保体系、积极推进社会办医、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、推动药品流通领域改革等5个方面做出更多的努力。

2014年已是新医改自2009年启动以来实施的第六年，而且医改十二五规划至今为止也已进程过半。

截至目前，基本医保总体实现全覆盖，城乡居民基本医保财政补助标准增加到人均280元，基本药物制度覆盖80%以上村卫生室，28个省份开展大病医疗保险试点。启动疾病应急救助试点，国家基本公共卫生服务项目全面实施。

与此同时，社会经济发展、人口结构老龄化、中等消费群体崛起、医保保障水平提高等因素，都极大的刺激了社会对医疗服务的需求。但医疗资源分布不均衡、公立医院垄断市场、民营医疗能力不足等因素，却极大制约了我国医疗服务的供给能力。

供需缺口在医疗服务市场当中表现得颇为明显，加快公立医院改革、推动社会资本办医在此时也显得尤为迫切。

但医改是项复杂的系统工程，尤其是作为重中之重、也是2014年医改首要重点的公立医院改革，牵涉到卫生、医保、价格、土地、税收等等多个部门的职能。在这其中，国务院医改办(现全称为“国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室”)一直发挥着重要的协调作用。

近期，关于国务院医改办归属的问题引起了广泛的讨论。目前尚无定论，而这背后的深层次问题，实际上是如何在医改的推进过程中有效的协调各个相关部门。随着时间的推移，这个问题的解决显得更加迫切。

国务院医改办流变

4月1日，湖北省卫计委召开了深化医改领导小组第一次会议。这次会议讨论了该省医改专项领导小组职责分工，及议事规则和2014年医改重点工作任务，并已开始讨论2014－2017年医改工作思路。

可以看到，在国务院常务会议、省部级干部深化医改研讨班之后，地方上已经开始推进新一阶段的医改。而从决策层对2014年医改部署来看，“提速”和“扩面”是未来医改的两个关键词，这尤为突出的表现在公立医院的改革上。

按照国务院常务会议的部署，今年将“加快公立医院改革”，“使县级公立医院改革试点覆盖全国50%以上的县(市)。”此外，公立医院改革试点城市进一步增加，国家卫计委提出，今年将“确保每个省份有1个改革试点城市”。

2014年4月4日，国家卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部联合发布《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，公布了第二批700个试点县的名单。以县级医院为切入口的公立医院改革正待“扩面”。

由于牵涉部门众多、涉及利益复杂，医改的加速推进更需要强有力的协调部门来实施。在新医改过去几年的时间当中，国务院医改办一直发挥着部门协调的作用。

在本轮医改当中，国务院医改办可以追溯到2008年。

2008年12月20日，国务院办公厅引发《关于成立国务院深化医药卫生体制改革领导小组的通知》，成立国务院深化医药卫生体制改革领导小组，并明确提出了领导小组办公室工作由发改委承担。

医改办落地发改委之后，医改办主任均由发改委副主任来兼任，包括张茅、朱之鑫和孙志刚。

2010年7月，国家发改委在其所发布的一份名为《国务院医改办公室发出通知，要求各地认真贯彻落实全国医改工作会议精神》的文件中透露，中央编办已经批复了国务院医改办公室的机构设置，明确了编制，专职负责医改工作。

国务院医改办的架构逐渐稳定，除了主任以外，还包括四名副主任。在国务院实施新一轮机构改革和职能转变前，担任国务院医改办副主任的分别是胡祖才、刘振秋、徐善长和张汉东。

在国务院医改办主任的职位上，到目前为止，孙志刚担任的时间最长。2010年底，孙志刚由安徽副省长调任国家发改委担任副主任，随后兼任国务院医改办主任，至今已三年有余。孙志刚在任安徽期间，主要参与创立了医改“安徽模式”。而在后来基层医疗卫生机构改革中，“安徽模式”也成为了主要的参考范例。

2013年3月，孙志刚调任机构改革后的国家卫生计生委，担任副主任。但在随后长达3个月的时间里，国务院医改办的人事和机构安排一直没有明确，直到卫计委三定方案出台。卫计委新成立了体制改革司，并承接了国务院医改办的职能。

孙志刚继续担任国务院医改办主任，国家卫计委体改司司长梁万年出任医改办专职副主任。

国家卫计委对这一新设部门所作出的定位是负责组织、协调、督导有关部门研究、落实医改的重大方针、政策和措施，推进公立医院改革，同时指出：“这对继续巩固成果、深化改革、完善制度，推动医改提供强有力的组织保证。”

医改中的掣肘与博弈

在关于国务院医改办的具体职能当中还有一项，即“研究提出深化医药卫生体制改革重大方针、政策、措施的建议”。

2011年6月底，一个国家级的医改智囊团——由36人组成的国务院医改专家咨询委员会成立。这个委员会囊括了来自卫生、医保、财政、编制、宣传等各个部门以及来自我国台湾地区和美国等地的成员。

“这个小组的成立实际上在制度安排上体现了社会各方参与，是责任和权力的重组安排。”国务院医改咨询委委员、北大国家发展研究院教授刘国恩在接受21世纪经济报道记者采访时说，“它的作用不容忽视，调动从事医疗改革政策研究的专家学者，形成了第三方相对独立的意见。”

这个咨询委员会成立的目的之一，正是协助完成医改十二五规划的起草。

在规划起草期间，咨询委主要承担了公立医院改革外部环境、公立医院评价体系、重构药品生产流通秩序、公立医院药品供应模式、医药卫生信息化建设、国际公立医院改革经验、优化社会办医环境、医疗服务体系分工协作机制等8个重点课题。

从这个专家咨询委员会的人员构成中可以看到，医改是一个涉及众多领域的改革。但也说明，改革所涉及到的部门，也正是利益相互博弈的部门。而这个过程则艰难而漫长。

国务院机构改革和职能转变的方案中就明确提出，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。而且方案也明确了时间表，2013年6月底前完成。但至今这项改革仍未完成。今年的政府工作报告中再次明确提出，通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度。

这类问题不仅发生在卫生与社保部门之间。

在公立医院改革试点之初，很多医改方面的学者都注意到卫生与财政部门之间的分歧：卫生部门希望先有预算经费的额度，而财政部门则希望先有公立医院改革的方案。正是这样的掣肘，减慢了公立医院改革的进度。

在公立医院改革到第四年的时候，广东省卫生厅副厅长廖新波在接受媒体采访时指出，“没有一个成功的公立医院改革样本”。全国人大代表、中国工程院院士钟南山也在今年两会期间指出，“五年的医改没有明显的突破。”

此外还包括人事、价格、编制等方面的管理权限归属不同部门的问题。国务院医改办则在期望中，承担着协调各部门利益的职责。

“我认为医改办应该具备两个关键的特征：权威和能力。”中国社科院助理研究员陈秋霖在接受21世纪经济报道记者采访时表示，“协调医改、督促医改、推进医改，需要医改办有足够的权威，而把具体工作落到实处，能力当然也非常重要。”

何去何从

自2013年6月，国务院医改办“搬迁”至国家卫计委至今，时间尚不足一年。目前可查到的国务院医改办牵头制定的仅有《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》等少数政策文件。

不过，几位接受21世纪经济报道记者采访的医改学者认为，这种状况的出现是多种复杂原因造成。但目前对国务院医改办的设置的确存在一些担忧，主要是有关医改部门协调的问题。

国务院参事邓小虹在接受卫计委官方媒体采访时就表示，事实证明，医改办放到卫生部门是错误的。邓小虹给出的理由是，医改办应该在国务院层面协调影响卫生发展的发改委、财政、

医保、人事等部门政策，一定是在综合平台下的综合改革，不是卫生部门自己的事情。

正在有越来越多的业内人士看到这一点。廖新波此前也曾表示，“医改不是改医，也不是仅仅改药，要协同、系统、有权威！”

在关于医改协调机构应如何设置的讨论中，不同的学者则持有不同的观点。

健康报报道称，复旦大学教授胡善联表示，如果国务院医改办“重回”发改委那“是好事”。陈秋霖也认为，整体上医改办放在发改委比放在卫计委好。“原因倒不是利益的问题。”陈秋霖对21世纪经济报道记者称，“主要考虑的是权威性问题。”

不过，也有学者表达了不同意见。

“医疗服务的定价机制也是医改的对象，这部分归发改委物价部门管。自己改自己是否有动力？” 北京大学政府管理学院教授、医改专家顾昕对21世纪经济报道记者表示，“医改的关键是医保支付制度的改革，但一直不成功的一个原因是医保不掌握定价权，价格是由发改委按项目制定。”

顾昕认为，医改的重点不是医改办设置的地方在哪儿，而是“政府职能的转变，让市场配置资源，而不是行政手段配置资源。”

不过，医改协调机构本身在整个医改推进过程中发挥的作用仍然不可小觑。而且随着改革逐渐进入深水区，各方对其改革推进的力度也有了更多期待。“从理顺关系而言，由国务院直管，或者由国家深改小组来管辖，效果会更好。”刘国恩称。

“医改是个复杂的系统工程，涉及到财政，社保，人事等重要领域的改革，协调层次越高越好，最好像许多国家那样，让医改或者人民的健康事务成为政府一把手工程。”北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立对21世纪经济报道记者表示，可以考虑让党政一把手担任人民健康委员会主席或领导小组组长。

刘远立同时表示：“无论医改办‘放在’哪里，我更关注的是今后出台的医改相关政策和措施是不是能够真正做到目标明确，实施有效。”（21世纪经济报道记者刘涌 实习记者郑晓玲戴文静北京报道）