解析医改困局：自由执业与医保困境

2014年05月21日 15:37
来源：瞭望东方周刊

医改的确千头万绪，但仍可归结在如何破解“以药补医”、如何创新体制机制、如何充分调动医务人员积极性等三大问题之中。在本刊记者采访过程中，多数医生需要得到医院领导或者院方宣传处的同意，有的需要内容审核，有的则不让医生接受采访。

编者按

医改的确千头万绪，但仍可归结在如何破解“以药补医”、如何创新体制机制、如何充分调动医务人员积极性等三大问题之中。其间，很重要的是医疗供给资源中的医生资源如何最大限度地发挥功效。本刊2009年一篇封面报道就曾提出：医改的一大关节即在于“解放医生”。

多年来，决策层面与社会各方，都在寻求根本性解决医患冲突的通路，医改试验百花齐放，路径折冲反复。观其要点，不外为二：一为医，一为患。

本刊记者通过对“急诊科女超人”于莺、“烧伤超人阿宝”宁方刚以及一批医生在医院内外真实经历的采访，注意到了当前医改中面临的两大难题：一是“医生自由执业”改革单兵突进，尚缺乏制度配套；二是“医保总额预付制”这一政策设计，似乎让医院出现推诿病人的现象。

当前医界现状之痛，不仅痛在患者身心，同样也痛在医生心头。解决看病难、看病贵的问题，不能完全依赖“医者仁心”和“蜡炬成灰泪始干”的道德奉献，更多的，需要在医疗资源的有效供给上，展现直面现实问题、创造未来的治理智慧。

“日瓦戈”在中国

《执业医师法》的存在，造成医生与医院谈判时处于弱势的一方。陈秋霖在调研过程中了解了这项规定的初衷---“就好像一只鸡不能临到生蛋的时候跑到别人家去。”

谁这时没有房屋，就不必建筑。

---里尔克

1956年，在帕斯捷尔纳克那部著名的小说里，日瓦戈医生厌恶并希望远离政治，但终究被政治裹挟进去。50多年后，医院里的医生们正面临着日瓦戈式的困境，长期处在灰色地带的他们，带着难以言说的无奈。

在本刊记者采访过程中，多数医生需要得到医院领导或者院方宣传处的同意，有的需要内容审核，有的则不让医生接受采访。

过度保护院方的权益

“你不知道那一次把我折磨得有多惨。”积水潭医院主治医师宁方刚对《瞭望东方周刊》记者说完这句话后，忍不住爆了句粗口。

宁方刚在新浪微博上的ID为“烧伤超人阿宝”，有12万粉丝，他习惯用这个账号在社交媒体上发表对医疗事件的看法。

他口中的“那一次”，是从泰山医学院附属医院到积水潭医院办理执业医师迁移。由于办理迁移手续需要原单位的审批同意，宁方刚退掉花钱买的原单位福利房，还要用送礼、请客的方式融通“环节”。面对医院开出的一个个苛刻条件，宁方刚“求爷爷告奶奶”，终于完成了这个迁移。

“中国现在的执业制度特别死板。”宁方刚说，“执业证书上写了你在积水潭医院上班，那么你就只能在积水潭医院行医，哪怕你去离积水潭医院100米的医院去做个手术，从理论上讲都是非法行医。”

宁方刚说：“中华人民共和国的医生在中华人民共和国的领土上，竟不能自由地看病。”

还有变更执业地点时需要原单位的同意，这也是宁方刚述说把自己“折磨疯了”的一点。执业证书必须每年由单位送卫生部门进行注册。

“这个过程有时会很长，若拖到注册期之后，一年之内连个处方都开不了，有的甚至是两年，哪个年轻医生受得了两年的空白期？”宁方刚说。

《执业医师法》的一些规定，让医生处在与医院谈判时弱势的一方。中国社科院研究员陈秋霖对《瞭望东方周刊》说：“执业医师法中规定，医生想要拿到合法的执业执照需要由所在机构申请。”

陈秋霖在调研过程中了解了这项规定的初衷---“就好像一只鸡不能临到生蛋的时候跑到别人家去。”

陈秋霖认为，更好的解决方式可以是将医生的执业资格与雇佣关系拆开，执业资格由第三方机构来认证，不再通过医院，“这样医生与医院都获得了选择的自由”。

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，应当尽快修改《执业医师法》。“取消对医生执业的限制，凡是有合法执业医师资格证书的医生，可以自主开办个体或合伙制诊所，这是优秀医生进入社区的一个先决条件。”朱恒鹏对《瞭望东方周刊》说。

被误解的“民粹”

宁方刚身上展示出的正是这种冲突：一方面，他想自由执业，另一方面，他又只能留在公立医院。

他说，他仔细读过朱恒鹏《医患冲突恶化的根源及解决对策》这篇文章，“朱老师的思路对一线医生是最有利的，如果能够自由执业，收入翻番不成问题，但是，这套方案是休克式疗法，我也怀疑在转换过程的阵痛期会不会把人‘痛死’。”

朱恒鹏的方案建议，建立门诊社区守门人制度，以此形成有效的分级诊疗制度；其次是公立医院改制和改革，建立和市场经济体制相适应的、以民营医院为主体、竞争充分的医院市场。

朱恒鹏称自己是一个经济学爱好者，经常会与一些人线下交流，场面往往是他作为唯一一个反对方与众人辩论。他常常举欧洲革命中“流氓无产者”的例子，试图说服那些将“自由市场”想得太过美好的“奥派弟兄们”。

在一次录制节目中，宁方刚见识到了他口中描述的现象。“节目里有个老专家就说，看病贵看病难需要政府掏钱解决，然后满场都是老头老太太哗哗的掌声。老太太自己还说每月就1000块钱，看不起病。”宁方刚说。

那次节目现场，让他觉得在许多人心目中，医疗应该是这样的：花几块钱，挂个最好的专家号，完全不用等待就见到医生，对方耐心细致地服务，不用什么检查，开十几块钱的药物，回家吃了就立马痊愈。

他也终于意识到，许多人对医疗现状的认识和整天在一线忙碌的医生相比，竟有如此巨大的差别。

宁方刚在那次节目里用一句话作了总结：你们全部的观点，我都不同意。

他认为，在一个体系稳定之后再向另一个体系转变的过程中，或许会在一个时空里出现一个无法令人接受的局面。方案的背后或许有益于民众，但单单上调问诊费用就会引来民意不满。

当本刊记者把这些疑问抛给朱恒鹏时，他说：“如果认为压制住医生的收费才会让老百姓看得上病，那恰恰是看病贵的根本原因之一。认为把挂号费限定在5块钱就能让老百姓看得起病了，这种说法带来的不但是老百姓看不起病，而且还会造成资源的极大浪费。”

朱恒鹏认为，“民粹”思想在不少媒体上的蔓延，实际上是误导了民众。医改如果存在阵痛的话，唯一的就是卫生部门的利益受到损失。

压低的收入与被分配的任务

2012年，由广州市人力资源与社会保障局公布的劳动力市场工资指导价位表显示，按中位数排名，“西医医师”在所列举的473个职业与工种中，排名第201位。

一份中国医生薪酬情况调查报告发布之后，已经从北京协和医院辞职的于莺（网民“急诊女超人”）很快评论道：“请再统计一份灰色收入后的薪酬情况及没有药扣的医生比例。”

于莺对记者解释说，不拿回扣的医生不少，但这个制度下，太吃亏。医生理应是高收入，而且应该是明面儿上的高收入。

医生的劳动价值无法显示，但在“黑市”上，一个三甲医院的专家号甚至可以炒到1000元，北京市某三甲医院医生刘志华对记者说，这就是市场给出的价值反映。

在刘志华的科室，每个医生都有医保限额，每个病人平均的保额不能超过3万元，每个病人被要求平均住院时间不超过15天。作为一名外科大夫，刘志华接触的病人大都需要长时间住院与高保额分配，超出预算成为经常性事件，这样的结果只能是扣奖金扣绩效工资。

“临床医生负担增大的同时，患者自费药品还要控制比率，不能超过15%~20%，那些危重病人怎么控制？这是把困难留给了医生。”刘志华说。

目前中国的医保付费方式为“总额预付制”。在医院层面上实施“总额预付制”，等于把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，让医院来承担医疗费用波动的风险。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特征，《中国青年报》曾经报道多地医院拒收医保病人，其背后的原因就有医保费用的支付方式。

现在的情况是，医院又把医保资金定额分解到每个科室，科室再把额度分解到医生，风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。

朱恒鹏调研的结果表明，最近十多年来，基于规避医疗风险和医患纠纷的考量，医院推诿病人现象已不是个例，但是为何没有因此带来患者的很大不满？原因就在于医院和医生的推诿相当策略，使患者不易察觉。

刘志华至今还记得，在医学院读书时，他誊写在笔记本上的誓言：健康所系，性命相托，维护医术的圣洁与尊严。

“现在的医生就是这么分裂地生活在中间地带。”刘志华说。

灰色的中间地带

在医院，刘志华常会困惑：为什么医保资金结余7674亿元，却不补贴给医生？为什么要给患者提供这样高的医疗保障？国家资金承担不起，为什么要通过压缩医生的劳动价值？

“政府给病人是一个免费修航母的承诺，给医生是一个修自行车的钱。”刘志华说。

有一次，刘志华接到一个危重病人，到医院时已经处于肾衰竭的状态。孩子母亲说：孩子是什么情况我都明白，即便是卖房子也要把钱凑齐，如果孩子救不活，我这辈子就没活着的意义了。

压力可想而知，刘志华那半个月几乎住在医院里。当孩子从重症监护室转移到普通病房，母子俩抱头痛哭时，他感觉自己就像是救苦救难的观世音菩萨。“这种感觉用钱是买不到的，你可以说是医学院的洗脑，但是，很爽。”

享受治病救人、掌握生死的同时，刘志华也不得不在处方与检查上远离他心中的理想主义情结，妥协与挣扎在所难免。

“如果一看病患很穷，那我就会开一些价格偏低的药，可能副作用会稍强，也可能只是产品的第一代；如果一看是个土豪，那我可能会在必备药品的基础上，开一些辅助性用药，产品也会新一点。这里面虽然有弹性但是没有多大，更何况这些处方也是要检查的。”

陈秋霖向本刊记者证实了这个说法，每年有大部分的毕业生都会到医保部门去核实处方，检查率可达到30%。

“现在医生还有点收入，一上午门诊多看四五十个病人，拿点挂号费的提成，是挺没出息，但是有这点刺激，医生还可以继续做，要不然真没法活。”刘志华接着说起儿科医生，“全国现在注册儿科医生6万人，缺口有将近20万。医院收入来源于药品，小儿用药少，只有大人的十分之一，奖金低，儿科医生不挣钱。再加上儿科属于哑科，误诊率高，暴力事件多发，儿科医生流失很快。”

儿科医生的写照如同是中国医生的一个缩影，而在电影《北京遇上西雅图》里，吴秀波饰演的北京阜外医院医生对西雅图华人医生说的那句“我一天看的病人比你一周看的还多”，也成为一个真实的注脚。

参差不齐的私立医院

协和医学博士冯唐在他的给“医学之父”希波克拉底写的信中，这样描述中国的医院：“和过去相比，大夫的挂号费涨了点，还是在一本时尚杂志的价格上下，一上午还是要看几十个病人，还是要忍尿忍屎忍饿忍饥，每个病人还是只能给几分钟的问诊时间。大医院继续像战时医院或者灾后医院，从黑夜到白天，大医院到处是病人和陪病人来的家属，目光所及都是临时病床和支起的吊瓶。”

现在的身份是华润医疗CEO的冯唐，正在试图收购公立医院，通过更加有效的管理来改变这一局面。

私立医院北京和睦家医院以高收费著称，陈秋霖将其形容为五星级酒店式的医疗服务机构，从医院门卫配戴白色迎宾手套这个简单的细节，就可以看出它的与众不同。

“有人认为花十几块钱排两天能看到一个专家号很好，同样也有人会认为花几百块诊费不用消耗时间很好，每个人的观念是不同的。对不少人来讲，时间也是价值。”和睦家医院院长盘仲莹对《瞭望东方周刊》记者说，“在和睦家，医生没有利益指标与压力，可以做一个纯粹的医生。”

在北京大学一个民营医院院长培训班上，谈到民营医院做无痛人流广告与合理避孕的普及问题时，有的民营医院院长直率地说：宣传避孕信息对于院方得不到任何好处，而做无痛人流广告的好处是显而易见的。

“和睦家不会做这样的广告，这不是我们的‘道’，也不符合我们的价值观。对于一个心脏介入手术，和睦家最先考虑的不是手术怎么做，而是需不需要做，有没有其他的治疗方式。”盘仲莹说。

价值观的构建需要给医生合理的收入，足够体面的生活，执业的荣誉感与安全感，还有对于非主观过失的宽容。

曲家铭是一位从北京某三甲医院进入到和睦家医院的医生。她形容说，公立医院像个大超市，在升任高级职称后，6年时间里门诊费用都是14元，一天的门诊需要看六七十个病人，而在和睦家，预约制的门诊机制下，只需要看六七个病人。

当本刊记者向曲医生询问诊费时，一直陪同本刊记者采访的和睦家市场部工作人员小心地中止了这个话题，他们认为这样对比是没有意义的，“因为和睦家的收费标准与公立医院的标准完全是两个体系”。据在这里看过病的人讲，和睦家医院的诊金是由病情难易、问诊时间多少来决定的，每次诊金几百元不等。

不难发现，价格永远挑弄着众人的神经。

宁方刚几次与私立医院接触的经历并不美好，“你都不知道他们在干什么，不管病人死活，简直就是明抢。”他甚至说，“资本从来都是嫌贫爱富的，也许通过有效的市场竞争可以解决，但现在还没有。”

一些“莆田系”的骗子医院让民营医院的声誉蒙上了灰尘，陈秋霖担忧的是：大量社会资本注入健康服务业，会形成新的泡沫。“过多的PE（私募股权投资）、VC（风险投资）的投入意味着快速回报的强调，这与医疗业长期投入的理念是背道而驰的。”

此外，陈秋霖也注意到许多药企在收购医院，包括金陵药业与华润制药，在医药分离这样的共识下，“药企买医院”成了中国医疗市场的一个特色。朱恒鹏也认为这种现象长期来看是不正常的，但是作为改革过程中的某种过渡，是可以接受的。