医改困境

文章转自2013年12月7日《中国经营报》

十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，就深化医药卫生体制改革，提出要加快公立医院改革，落实政府责任;取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。

随着对第一批全国县级公立医院综合改革试点评估的结束，第二批县级公立医院改革即将启动。国家卫计委主任李斌日前表示，力争用3年的时间全面完成县级公立医院改革。

然而《中国经营报》记者调查发现，缺乏长效补偿机制、僵化的人事编制制度、医药价格难理顺等问题，使县域医改加速乏力。

多地补偿“力不从心”

推进县域医改，政府投入至关重要。2012年，第一批全国18个省份311个县(市)公立医院改革试点全面启动后，中央财政按每县(市)300万元的标准安排补助资金。

不过记者了解到，由于部分地区调整医疗服务价格不到位，由取消药品加成造成的政策性亏损，财政补偿“力不从心”。

因各地经济水平不同，对取消药品加成的补偿也有所区别。总的来说，东部地区主要靠市场—即调整医疗服务价格来补偿，而像青海、宁夏、陕西等西部地区主要靠政府加大投入。

山西省卫生厅医政处副调研员舒言向记者表示，山西省国家贫困县较多，首批试点的34个县财政状况较好，目前缺口问题不明显。但新增的49个试点县，部分为贫困县。

山西省县级公立医院综合试点财政补偿办法是，由县级财政按核定的药品加成收入的60%予以补偿，40%通过提高医疗服务价格实现。其中，县级财政补偿由省级财政核定后列入省对县均衡性转移支付，县级财政予以足额补偿。中央财政安排的每个县300万元的补助资金，山西省用于医院的基本建设。

但在具体操作中，最终达不到40%的补偿标准。经济状况较好的县可由县财政补助，而财政状况较差的县就会存在补偿缺口。“县级医院的服务价格不能再调了，再调就比目前省里的三甲医院还高了。可以说这是一个瓶颈。”舒言说。

山西省部分试点县实行县财政“保底政策”，确保“取消多少，补偿多少”。山西阳泉市，盂县、平定两所人民医院参与试点，但阳泉市财政局的一份调研报告显示，经测算，2013年5~6月份，平定县通过调整医疗服务收费增加的收入为9万元，可以弥补不足30%;盂县增加收入2万元，只弥补2%。由于县级财政收入形势紧张，县“财政保底”政策尚未实现，还有20%~30%的缺口，目前只能由医院承担。

随着对第一批全国县级公立医院综合改革试点评估的结束，第二批县级公立医院改革即将启动。对中央此前拨付的每个县300万元的专项补助资金，地方都在观望。

去年10月，湖南省8个县启动县级公立医院综合改革试点工作，祁阳县从今年1月1日开始正式实施改革。祁阳县人民医院院长奉毅告诉记者，前8个月，取消药品加成后，药品收入部分的亏空约为700万元，其中80%可以由提高床费、手术费等项目收费来补偿。

“预计今年财政补偿200多万元就够了。”奉毅说，目前中央财政补助300万元，省财政补助100多万元，县财政100多万元，一共500多万元补偿三家医院是没有问题的。

但他也表示，未来中央财政300万元的补助如果不能持续，全部由省和县财政负担，是否补得起还很难说。

部分省份卫生主管部门人士向记者透露，在县级公立医院改革评估中也谈到了接下来中央财政补助问题，但地方依然没有得到明确答复。

日前，国务院医改办相关人士向记者表示，目前正和财政部沟通，未来财政补偿补多少，如何补的具体方案争取今年年底前出台。

目前，江西省财政正在做2014年公共卫生财政的预算。“如果中央财政不拨付，那么就会由省财政拨付，标准至少会参照中央财政的标准。”江西省卫生厅医管处相关工作人员表示。

取消药品加成作用有限

在陕西商洛市山阳县人民医院，院长席虎斌告诉记者，他已经做好了取消药品加成财政补偿不到位的最坏打算。“财政补不上，我们就自己想办法，节能减耗，职工的工资也要下降了。”席虎斌说。

不过取消药品加成，群众得到了实惠，医院的药占比也随之下降。据记者了解，在取消药品加成前，山阳县人民医院药占比超过60%，目前降低到47%，不过这离管理部门的要求45%还有两个点的距离。但他仍然认为，药品零差率并未解决药价虚高问题，而这也导致了医院药占比高。

华中科技大学医药卫生管理学院副院长方鹏骞长期关注县级公立医院改革，也是第一批县级公立医院改革评估组成员之一。他认为，取消药品加成作用有限，药品价格虚高现象仍然存在，患者对降价感受不明显。

此外，药品“三统一”可能引发新垄断，为弥补取消药品加成带来的医疗收入缺口，有些医生增加检查、化验等处方量等一些连带问题，成为进一步改革的羁绊。“已经出现集团垄断的趋势，以往普通药品配送及时，现在不及时了。”席虎斌说。

医改以来，为推动基本药物制度落地，各试点地区采取了很多措施，比如安徽的“双信封”，陕西的“三统一”制度。

2012年8月起，陕西省启动了县级公立医院机构药品“三统一”制度，即统一采购、统一价格、统一配送。徐毓才认为，“三统一”的目的是增加政府的采购谈判力，把价格谈实，降低配送成本。但据他观察，“三统一”之后，部分药品价格反而升高，基层缺药现象普遍存在。

郭安成告诉记者，医改前，医院列好计划到西安药品代理商处采购，“货比三家”。但实行“三统一”后,部分常用药品的配送价格高于市场价。比如同一个厂家生产的5%的葡萄糖，镇某私人诊所的进货价是0.9元，但“三统一”的配送价格是1.8元;同一厂家生产的丹红注射液，医改前是29.6元，现在是39.6元。对一些利润低的常用药如注射用5ml蒸馏水，医院已经长期缺药。

多位试点医院院长向记者表示，取消药品加成，并不能真正解决药价虚高问题，根本的办法是挤掉药品销售环节的水分。

“药品零差率是医改提出的一项政策，降低老百姓的费用，由财政掏钱加大投入。在大医改的层面上讲，这是一个小的政策，实际上只是一个缓解医疗费用上涨的权宜之计，并不是根本破除以药补医的措施，要破除应着眼于价格机制上。”陕西省卫生厅医改办主任欧阳志焕接受记者采访时表示。镇安县卫生局副局长高昌良表示，目前急需解决的是药品供应保障体系改革。

人事制度仍是瓶颈

县级公立医院覆盖9亿人口，是连接大医院和基层医疗卫生机构的枢纽，也是解决好看病难、看病贵问题的关键一环。

按照医改的目标，力争让90%的病人在县域内就诊，基本实现大病不出县。然而，僵化的人事编制制度导致基层医疗机构人才严重不足，优秀人才留不住，成为限制基层医院发挥作用的顽疾。

“医院业务量以每年20%的速度增长，但目前的编制还是20年前确定的，和实际需求十分不匹配。”席虎斌向记者坦言，目前的编制只有170多个，实际上医院现有420多名在岗医务人员，虽然刚刚争取到241个编制，但还是远不能满足医疗需求。“编制外的人员，需要医院自己负担人员工资，压力很大。”

席虎斌在山阳县人民医院工作多年，他告诉记者，2006年，医院每天就诊人数只有几十个，但在岗的医务人员有286人，“医务人员太多，总担心养不活”。7年过去了，医院的年业务收入从当初的1500万元增长到8000万元，每月住院病人约1000人次，但医务人员只增加到400多人，人员显得严重不足。

“一直说自己养活自己，但需要的人进不来，不需要的人来了很多。”席虎斌说，过去很长时间，低学历、低文凭，或者非医学专业的人员通过领导签字等途径来到医院。而受限于编制，专业技术人员进不来，即使进来了也很难解决职称问题。“由于编制有限，一半以上的人员可能评不上职称，导致内部矛盾较大。”

相比县级医院，乡镇卫生院缺人才问题更加严峻。山阳县卫生局副局长徐毓才告诉记者，截至目前，山阳县镇卫生院有编制没人问题很严重，缺员154人，大量临聘人员给医疗机构，尤其是卫生院造成了沉重的经济压力。

不仅如此，乡镇卫生院还面临人才向上流失问题。“由于待遇、医疗风险、上面医院的抽力加大等原因，很多在卫生院还算人才，勉强可以用的，几乎都被县级医院挖走了。”徐毓才说。

卫生人才缺乏，是基层医疗机构发展的瓶颈。近年来，国家通过振兴计划、事业单位招聘、执业医师招聘等办法为基层充实了不少人，县域医疗卫生机构专业技术人员不足和中高端人才短缺问题依然严峻。

山阳县乡镇卫生院人才招录是纳入县事业单位招考计划的，但山阳县色河铺镇卫生院院长郭安成告诉记者，通过这个途径，医院已经10年没有进过人。近5年招了2名护士，还是编制外的。

目前该院有编制27个，实际在编人员16人，编外2人。“我们院算好的，有些偏远的镇只有四五个人。”郭安成说。在医院，郭安成既负责管理，还要做全科医生出诊，做手术，心电、X放射科检查也是他的活儿。

方鹏骞认为，除编制审批滞后外，改革没有针对性提出对县级公立医院医务人员的硬性激励措施、建立公立医院法人治理结构进展缓慢、基础性工资和奖励性绩效工资比例不合理等因素，也是导致人才流失的原因。此外，取消药品加成后，医疗服务价格仍过低，导致医生收入下降，人心不稳。

“政府可在诸如晋升、薪酬和福利等方面支持县级公立医院人才引进，打破人员身份界限，实行全员聘用制，探索实行县级医院编制备案制。”方鹏骞表示，建立激励机制需政策联动。

为破解基层卫生人才严重短缺问题，陕西省从今年开始，计划用五年时间面向全国为县及县以下医疗机构定向招聘1万名医学类本科毕业生，并从编制、职称、工资、安家费、住房等方面给予全面优惠。镇安县人民医院已经从此项新政中得到了实惠。该院院长陈训向记者介绍，今年6月，医院招了6个本科生，每人3万元安家费，工资升一个级别。

“断层是历史原因造成的，县上解决了编制问题，人才梯队基本已经形成，但还是紧张，住院医师以上的医生缺口仍超过20人。”陈训说。

随着医疗业务量增加，镇安县部分科室已经“人满为患”。由于入冬为呼吸道疾病的高发季节，医院儿科不得不加开两个门诊，由于人手不够，医院只能安排管病人的住院医师出诊，每天三个门诊接诊二三百名患儿。