基层医改的安徽样本：收支分开遭疑财政补贴成掣肘

2014年05月21日 15:15
来源：法治周末作者：赵红旗陈霄

安徽省医改办在调研中了解到，在“以药养医”机制下，基层医疗卫生机构的收入来源主要依靠药品加成。该区的基层医疗卫生机构从2010年1月1日起实行基本药物零差率销售，当年药品收入减少1500万元，财政对差额部分进行了补贴。

原标题：基层医改的安徽样本

法治周末记者赵红旗陈霄

发自安徽合肥、砀山

“恩替卡韦也能报销了！”一提起医改，在安徽省亳州市华佗中医院就诊的李明显得有些激动。

李明是安徽省亳州市谯城区古井镇村民，6年前患上乙肝，成为家里的“药罐子”，虽然参加了新型农村合作医疗，但他当时服用的治疗药物恩替卡韦没有被安徽省列入基本药物目录，是不能报销的。

面对每盒230元的药价，他几乎花光了家中的积蓄。

今年2月20日，恩替卡韦、拉米夫定等药物被列入安徽省公立医疗机构基本用药目录。3月20日从医院得知这个消息后，李明激动地对法治周末记者说：“我的医药负担减轻了不少！”

谯城区不少患者都有着与李明一样的感受。这一切得益于安徽持续推进的基层医疗卫生体制综合改革。

“了不得的改革”

为了解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题，2009年，我国开启了新一轮医改。本次医改的一个目标就是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。

作为本次医改的“排头兵”，2009年11月，安徽在全国率先拉开了推进基层医药卫生体制综合改革(简称“基层医改”)的序幕，将全省1230个乡镇卫生院和637个社区卫生服务机构，全部纳入编制和预算管理，明确为公益性事业单位，实行统一管理。并围绕此开展了以人事、分配、保障、药品采购制度等为主要内容的改革，创立了基层医改的“安徽模式”。

安徽基层医疗机构“定编定岗不定人”。安徽对乡镇卫生院工作人员实行全部核编，能者上岗，清退、分流、安置在编不在岗、不具备行医资格人员两万多名。

财政“全额埋单”保障医院的正常运转。安徽省财政拿出21亿元，承担起乡镇卫生院和社区卫生服务中心的设备采购和人员经费。2013年，安徽再次要求县级财政、卫生部门核定基层医疗卫生机构的基本支出和基本公共卫生服务支出，纳入年度综合预算，及时足额拨付。

120万元、144万元、172万元，这是安徽省芜湖县陶丰镇卫生院最近三年得到的政府拨款数。而医改前，该镇卫生院每年所得政府拨款，仅为全院人员基本工资的6%。院长崔敬敏说，从前一睁眼就想着去赚钱，现在只需考虑如何提高服务质量和医疗水平。

国务院医改办称赞安徽基层医改“为全国医改闯出了一条新路子”、“值得全国其他省区市学习借鉴”。

医改专家、北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授李玲一直对安徽基层医改称赞有加。

她认为，在中国幅员这么辽阔的一个地方，3年时间基层的医疗卫生机构换了机制，从过去趋利、创收、以药养医的旧机制变成了现在公益性的新机制，这是了不得的事情。

创立“双信封”机制

基层医改的突破口在哪里？其关键还在于破解“以药养医”。

安徽省医改办在调研中了解到，在“以药养医”机制下，基层医疗卫生机构的收入来源主要依靠药品加成。改革前，乡镇卫生院药品加成比例普遍在60%以上、村卫生室在80%以上，相当一部分医院的加成比例在90%以上，有的甚至高达167%以上。

只有消除“以药养医”顽疾，才能让基层医疗卫生机构回归公益。“这块‘硬骨头’，再难也要啃。”安徽决策层坚定地表示。

瞄准“以药养医”的死穴，安徽对基层医疗卫生机构全部采取了药品“零差率”销售策略。对于取消药品加成的损失由省级财政补充25%，剩下的则通过设立医疗诊查费来弥补，这其中实际上是医保基金承担了大部分。安徽省医改办负责人告诉记者。

为确保“零差率”落到实处，安徽明确了基层卫生医疗机构的基本用药目录，采取集中采购方式，并在集中采购上提出了明确原则：招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监督。

所谓双信封制度，即药企同时投递技术标书和商务标书，前者用于质量把关，后者用于价格比较，以确保中标的药品价廉质优。

“量价挂钩”和“单一货源承诺”则是为了保证药企的积极性，中标企业被承诺能够独占全省市场。

“取消药品加成，挤出药价水分之后，对于医院而言，它至少丧失了多开药的动力，怎么进怎么出，医院赚不到一分钱。对于医疗机构管理者而言，有利于促进其合理用药。”省医改办负责人说。

通过上述招采方式，乡镇卫生医疗机构的基本药品中标价格较国家指导价平均下降52.8%。

改革之初，众多药企“围攻安徽”：联合抵制安徽药品招标；联合开会“声讨”安徽，集体抱怨药价“虚低”；甚至列出安徽医改“八宗罪”，指责安徽“唯低价是取”，将增大药品质量风险。

面对各种质疑，安徽没有退却，实事求是分析，主动完善政策。2012年连续出台两个办法，对“双信封”制作出调整：“技术标”与“商务标”得分分别占权重的60%和40%，最终两者相加得分最高者中标，得到很多企业的支持。

如今，安徽创立的“双信封”招标制度和“单一货源承诺”，已纳入国务院在2010年底发布的《关于建立和规范基本药物采购的指导意见》里。

“收支两条线”

安徽省毫州市谯城区财政局一名王姓工作人员告诉记者，在基层医疗卫生机构药品采购和货款支付管理上，由区国库支付中心复核后直接将药品采购款支付给供应商，减少了中间环节。

基本药物集中采购，切断了医和药之间的利益联系。而“收支两条线”制度的执行，则将安徽基层医疗机构谋利的可能性降至最低。

在安徽省肥东县梁园镇卫生院，院长俞义年说，现在卫生院没有独立的账户，收支都从财政专户里走。“开药方不再是卖药，我们只根据患者的需求调拨、分配、使用药品。医院和医生心安多了。”

目前，安徽对乡镇卫生医疗机构及人员实行“双考核、双挂钩”制度，即县卫生主管部门对基层医疗卫生机构考核，将工作任务完成情况与财政补助水平挂钩；基层医疗卫生机构对医务人员考核，将工作业绩与个人收入挂钩。

省医改办负责人告诉法治周末记者，按照国家规定，基层卫生医疗单位的基础绩效和奖励绩效比例为6：4，而一般前者只要正常上班都能拿到，后者才是与工作量挂钩。为提高医务人员的积极性，安徽突破了这一规定。

“这个比例我们觉得太少了，将奖励绩效调整为不低于60%，安徽有些地方达到80%，甚至有乡镇卫生院奖励性绩效占100%。”

相比之前医生靠多开药、开贵药获得药品提成的收入相比，该负责人说，以前的情况不好说，但医生现在拿的是放在台面的合法收入，是有职业荣誉感的收入。“我们只能说让收入适当拉开差距。”

不过，安徽省砀山县乡卫生院一名负责人表示，目前医护人员绩效分配之间的差距非常小，平均主义和“大锅饭”现象盛行，推诿病人现象较为常见。

如今城里农村一个样

安徽基层医改带来的另一个变化是，“过去，城乡医保不一样，现在是城里农村一个样，看病就医直接拿着二代身份证就可以了”。在李明的记忆里，他原来就医时需要出示新型农村合作医疗证件，而具有城镇户口的亲戚就医时则需要出示城镇居民基本医疗保险（放心保）证件，报销的比例也不一样。

法治周末记者从谯城区城乡居民合作医疗管理局了解到，从2012年1月1日起，谯城区城乡居民医疗补偿统一按合作医疗政策执行，城乡参保居民只要手持二代身份证，就可在定点医疗机构就诊，并在出院时完成报销补偿手续。

而在机构管理方面，谯城区原新型农村合作医疗管理局更名为城乡居民合作医疗管理局，统一管理城乡居民合作医疗工作。

“此举既彻底解决了重复参保问题，节约财政资金、降低行政成本，又可以进一步扩大医保基金总量，有效提高合作医疗管理和服务效率，提高城乡居民医疗保障水平。”谯城区城乡居民合作医疗管理局一刘姓工作人员这样认为。

这位工作人员举例说，2012年1月1日前，谯城区近120万人参加新农合，近13万人参加城镇居民医保，实践中，两种医保制度覆盖人群有交叉现象，导致一部分人重复参保，政府财政部门对这部分人员要按标准分别拨付配套补助资金，造成财政重复投入。在医保方面，新农合由卫生部门管理，城镇居民医保由社会保障部门管理，也带来了行政成本高、重复参保、财政重复投入等问题。

财政补贴或成掣肘

“安徽基层医改所取得的成果，与财政投入的持续提高密不可分。”安徽省毫州市谯城区财政局一名工作人员认为。

官方数字显示，医改后，财政拨款占基层医疗机构总收入比重由12.8%上升到52.1%，医务人员从“以药养医”的束缚中解放出来，乱开药、大处方现象明显减少，用药行为日趋规范，抗生素三联用甚至二联用也很少出现，药品价格比原来下降40%左右。

但问题也接踵而至。一方面，财政投入受当地县域经济发展状况的影响。

“实行基层医药卫生体制综合改革后，一些地方最担心的是地方财政的保障能否持久？谯城区在财政保障上没有问题。”谯城区财政局一位王姓工作人员说。

该区的基层医疗卫生机构从2010年1月1日起实行基本药物零差率销售，当年药品收入减少1500万元，财政对差额部分进行了补贴。

但在安徽省砀山县，该县人民医院一位不愿具名的医生坦言，“药品实行零差率以来，财政保障并没有真正到位，只好通过增设诊察费予以弥补。患者的药费负担减轻了，但实际花费并没减少”。

“取消药价加成必然影响医院的正常运行，政府财政负担的可持续更是‘安徽医改’中的一个棘手问题。”砀山县卫生局一位人士说。

另一方面，乡镇卫生院并不那么受欢迎。

3月21日9时许，法治周末记者在砀山县曹庄镇上的县第四人民医院看到，偌大的医院显得有些冷清，一楼门诊仅有4名患者在家属的陪伴下就诊。住院处的房门紧闭，地面上布满着灰尘。

“看个感冒发烧的病在这儿还算方便，大一点的病就要到大医院。”就诊的村民王华说，镇卫生院的病人比前些年少了，有些药这里没有，有时要自费去药店买。

在砀山县赵屯镇卫生院，虽然是下午2时20分，门诊室里只坐着医生，没有病人前来就诊。在住院处，只有一个脚部受伤的中年妇女在与人聊天。