多点执业VS医改难题：当“新药”遭遇“顽疾”

近年来，在众多有关医疗改革的议题中，允许医师多点执业无疑是关注度颇高的一个话题。

在当前的环境下，医疗资源尤其是优质的医生资源分布不均衡，被认为是现实中很多医患关系问题产生的根源，因此，“多点执业”一度被各界寄予很高的期望，人们希望通过这项改革推动医生资源合理流动，提高基层医院和民办医院的医疗水平。然而，在各地开展多点执业试点五年来，曲高和寡的现实，让人们开始重新审视多点执业背后的医改难题。

需要批准的多点执业是否是“戴着镣铐跳舞”？

最近一次多点执业受到关注是因为今年1月22日，国家卫计委起草的《关于医师多点执业的若干意见》开始向各界征求意见。《意见》明确提出，临床、口腔和中医类别的医师符合一定条件的可以申请多点执业。在发生医疗事故或纠纷时，由当事医疗机构和医师负责处理。

（图片来自网络）

很多人认为，这是多点执业试点五年来，经历了“广东版”“四川版”“北京版”“江苏版”等多版本之后的一个升级的“全国版”。然而，相比一些地方版本，“全国版”也明确要求多点执业应当征得第一执业单位书面同意的规定，在很多人看来，这并没有显示出足够的突破，反而让医生们感觉多点执业是在“戴着镣铐跳舞”。

“事实上，公立医院的医生经过会诊、合作等形式到合作医院看病、手术已经是普遍的现象，这些本来就合法。”复旦大学医院管理研究所副所长章滨云在接受光明网记者采访时表示，即使不出台这些多点执业政策和限制条件，一些类似多点执业的做法也照样在医生圈子里合法进行。

“政府在讲需要医生多点执业，但是行政主管部门却要求第一执业单位的批准，那么允许多点执业就是一句空话，实际上是原则肯定，具体否定的做法。”河北石家庄眼科医院眼科手术专家田东辉看到征求意见稿后，第一时间在微博上写出自己的不满。北京大学人民医院心内科主任张海澄也表达了类似的质疑，认为这样的规定让多点执业改革缩水，“不放开所在医院批准这一点，医生就不是自由执业者，仍附属于第一家医院。”

“理论上，多点执业应该给医院打报告，经医院批准，我没打，因为以前院里也有人打过报告，被拒绝了，我不想再重复一次这个过程。”对于得到第一执业单位的批准才能去多点执业有多难，去年从中国协和医院辞职的妇产科医生龚晓明曾经对媒体这样讲述自己的亲身经历。在辞职前的几个月，他已经开始尝试‘多点执业’，去一家民营医院出诊，每周出诊一次，每次大约为10位病人看诊。

像龚晓明一样，很多医生都认为如果一定必须要自己的单位同意才能光明正大地出去多点执业，在当前的环境下，要实现这一点困难重重，由于有此障碍，多点执业也就成了纸上谈兵。

网名为“谢子大夫”的一位医生在江苏连云港一家医院执业，他的担忧在很多想要申请多点执业却犹豫的医生中具有代表性。“除非你是特大专家，如果你就是一个有点名气的副主任或者主任医师，在目前的环境下，千万不要自我膨胀，假如你要申请第二执业点，无疑是自绝于组织，是对院长的不忠，你在医院不会好受的。”

在很多医生看来，这种需要批准的多点执业无益于改革，但是也有人站在医院的一方说话，认为想要多点执业的医生得到所在的单位批准是必要的。中南大学湘雅医院院长孙虹此前在接受媒体采访时就认为，对医院来说，培养一名合格的医务人员，为本单位医师支付工资、福利、各种保险等，承担行政和人事管理责任，需要付出大量成本。所以，医生如果想在第一执业机构之外执业，必然重新确立合作规则，这是合情、合理、合法的。

在一些赞成多点执业需要医院首肯的人看来，在目前的医疗管理体制下，没有医院的培养和资源支持，就不可能产生优秀的医生，技术成熟的医生即使能够获得多点执业的机会，很大的原因也是来自自身医院的培养和医疗资源的支撑，没有集体也就没有个人，所以需要所在医院的批准并不过分。

试点五年的多点执业缘何理想丰满，现实骨感？

所谓的多点执业，实际上是指允许符合一定条件的执业医师，经卫生行政部门注册，受聘在两个以上医疗机构执业的行为，使得医生的身份由“单位人”向“社会人”转变。早在2009年，原卫生部就印发了《关于医师多点执业有关问题的通知》，由此医生多点执业的改革正式提上新医改的执行日程。

“我国当前医疗服务资源的总供给和总需求之间存在缺口。很多优质的医疗资源过分集中在城市中，特别是集中在大城市中的三甲医院当中。” 中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学院教授王虎峰向光明网记者解释，多点执业政策的制定者是希望通过改革来释放更多的医疗服务能力，起到引导患者向基层分流的目的，否则患者就全部集中在大医院，使得大城市中的医疗资源供需矛盾愈加突出，基层的医疗资源出现缺口，形成看病难的恶性循环。

虽然多点执业的初衷很“美丽”，但是从现实的情况来看，却遭遇“理想丰满，现实骨干”的尴尬。根据卫计委医政医管局今年公布的数据，截至2013年8月，除西藏、青海外，我国29个省(区、市)共有4.1万名医师进行了有效的多点执业注册，相比全国近200万注册医师的总量来看，数量少之又少。

除了注册多点执业的医师总体数量不多的问题，更让人担心的是这些医师中退休医师占到很高的比例，并且注册的医师主要来源于政府主导的非营利性医院，且去向以营利性医院和二级医院为主。此外，数据还显示，大约55%的多点执业是以对口支援等政府指令任务为主，真正意义上的多点执业探索比例仍然较少。

为什么多点执业在现实中曲高和寡？很多卫生政策的研究者和医疗工作者们都认为问题的根源在于当前医生的人事管理和评价制度上。作为最早开始试点多点执业的省份之一，广东省卫生厅副厅长、网名为“医生波子哥”的新浪微博红人廖新波就认为，真正使得多点执业执行不理想的根本原因就是公立医院的人事制度，与之相比，碍于医院领导的情面而不敢出去多点执业等都是次要的原因。

与国外不同，我国的执业医师必须注册在一所医院才具有执业资格，且大多数医生具有事业单位编制，也就是说医生完全是医院的人，这样的做法被很多业内人士比喻为“拿中国驾照，却只能在一个省开车”。央视的一项调查也表明事业单位管理给医生申请多点执业造成的顾虑，调查显示，超过60%的有多点执业意愿的受调查医生担心的是原单位的阻挠，一般的医生担心多点执业会影响到自己在本单位的晋升和职业发展。

对于认为医生们之所以对多点执业缺乏动力，是因为不愿或者不敢走出“体制”的看法，引发了很多医生的反感。新浪微博网络红人、北京积水潭医院烧伤科主治医师“烧伤超人阿宝”就认为，“医生留恋的不是编制而是平台，现代医学是大军团作战，离开检验、影像、麻醉各种高端设备支持，医生的功力连百分之一都发挥不出来。”

与“烧伤超人阿宝”相同，很多医生认为，造成医生们犹豫是否去基层医院或者民营医院执业的一个重要原因正是因为，当前与医疗有关的很多优质资源都集中在大城市的公立医院中，这些资源包括设备、人员、信息等，然而离开这些资源，即使再优秀的医生，也会有巧妇难为无米之炊的感觉。

“多数专科需要大军团作战，特别是肿瘤治疗，外科大夫手术做得再好，一个拙劣的病理科医生就可以给毁了，因为肿瘤后治疗主要取决于病理。”网名为“东大夫”的北京大学肿瘤医院消化内科主任医师张晓东坦言。

这也就不难理解为什么很多医生对多点执业存在顾虑了，如果没有强大的医疗团队和条件作保障，一旦在多点执业中出现医疗纠纷或者事故，再加上当前医疗责任风险制度的欠缺，这样的多点执业就是在给自己找麻烦，会影响职业前途。

允许多点执业能否成为撬动医改难题的支点？

“只有医生可以自由执业了，医生才能够真正得到解放，才能解决看病难的问题。”一直以来，这样的说法从来没有间断过，医生多点执业或者自由执业被寄予厚望，被认为是让所有医改难题都迎刃而解的良策。现实中，改革遇到的难题让人们重新审视医生执业自由度的问题。

“有人认为只要医生解放了，医改就能实现，任何问题都能解决。在现实中存在这样一个很大的认识误区，应予以纠正。” 对于自由执业的提法，王虎峰教授认为，自由执业涉及到事业单位整体配套改革的问题，必须综合考虑改革的做法和步骤，单独“解放医生”不太现实。

在他看来，所谓的“自由执业”是一个相对的说法，其实医生执业是没有绝对自由的。在国外，如果允许医生自由执业，就必定有相对应的、严格的自律组织对他们进行监督和管理。如果没有一个完善的行业自律机构和机制，这样的自由执业实际上是不可能实行的。

事实也如此，经过一段时间的探索，人们也逐渐意识到，在没有科学的、合理的、全面的配套政策的前提下，不可能做好多点执业。在目前来说，多点执业只是一个解决医疗资源分布不均的辅助手段，在一定条件下可以先行先试，但是需要实事求是地看待这个问题。

当前，越来越多的医疗行业工作者开始意识到，依靠医生们突破制度和政策的限制、自下而上地去解放自己，去解决医疗资源配置不合理的问题，进而解决当前看病难、看病贵的问题，是不现实的。这些问题首先需要的是自上而下的调控，是必须通过国家宏观调控政策才能最终解决的问题。

“在一些医疗体制比较健全的国家，对医生都实行精细化管理，对一个地区医护人员的配置都是基于居民人口、社会需求等因素，再进行科学测算。即使是自由执业，扎堆也是不被允许的，要按照整体的规划去配置资源。”王虎峰以国外的医疗制度为例，强调了在医疗资源配置中，政策调控的重要性。

除了政策宏观调控对解决医疗资源配置不均的作用，也有专家认为，同样重要的是在改革中让医生的价值和尊严得到尊重和体现，让政策的调控不是强制性的，而是自然而然的，顺应改革发展规律的，医生资源自愿留在基层的前提是，基层能够实现和满足他的职业价值。

复旦大学医院管理研究所副所长章滨云在接受采访时就表示，从全行业来说，要科学合理地解决医生收入的形成机制问题，进一步理顺和规范医务人员工资，这也是为未来医生执业创造更好的条件。

章滨云认为，“要从制度设计上体现医生的价值和尊严，只有体现价值，人才资源才会往这个行业和领域流动和配置。医生作为市场的活跃配置因素，医院要按照医生的市场价值埋单，医生的生产力才能够得到最大程度的解放。”

“目前医疗资源向上集中，医学人才向上流动的趋势很明显。如果基层医务人员队伍无法稳定，所谓的自由执业只会导致基础医疗资源缺口不断扩大。”因此，王虎峰认为要实现合理配置资源，最为重要的是要解决基层医务人员的待遇问题，这一点比所谓的“自由执业，解放医生”更为迫切和重要。

多点执业和自由执业想要解决的是医疗资源配置不均的问题，然而，如果不从宏观层面配置资源，使得各个层次医生的价值都得到尊重，而是单纯地解放医生，王虎峰认为如此改革的结局将会是：“不敢奢望所有选择自由执业的医生都纷纷到医疗资源缺乏的小城镇去，这是完全不可能的。但我们却能预见到，很多本来在小城市和在基层的执业医生，会转战到本来医疗资源就比较丰富的城市来。这样的结果就与改革的初衷背道而驰了。”