济南职工医保昨起执行新规 最高支付限额达44万元

【变化四】

最高支付限额由29万元提高至44万元

最高支付限额，通俗地说，就是老百姓常所说的统筹基金给付的“封顶线”，不是说花多少就报多少，超出最高支付限额以上的医疗费用，是不在医疗保险基金支付范围内的。办法对住院及门诊规定病种的最高支付限额标准由本市上年度在岗职工平均工资的4倍增长为6倍。为此，市人社局同时下发《关于公布职工基本医疗保险基金最高支付限额的通知》，确定自2014年4月1日起，济南市职工医保最高支付限额达到44万元。

最高限额

调整前，最高支付限额是29万元

调整后

最高支付限额达到44万元

职工基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额由9万元提高到24万元大额救助金的保障额度20万

【变化五】

医疗保险年度从原来的4月改到1月了

医保年度原为每年的4月1日至次年的3月31日。在办法中，将调整为每年的1月1日至12月31日，与自然年度、会计年度保持一致。这一调整意味着2014只剩9个月(门诊统筹待遇享受期只有8个月)，为保证参保人医疗待遇，门诊规定病种、门诊统筹年内起付标准、最高支付限额将临时按比例予以调整(见表)，下一年度恢复全额标准。

也就是说，今年会有一个“特殊”的起付线。比如定点社区卫生服务机构门诊统筹起付标准正常年度是400元，今年会调低至266元。

医疗机构级别门规起付标准(元)门诊统筹起付标准(元)

门诊统筹最高支付限额(元)正常年度2014年度正常年度2014年度正常年度2014年度省(部)三级定点医疗机构800 600其他三级定点医疗机构600 450 1200 800 2400 1600二级、一级定点医疗机构300 225 700 466 2400 1600定点社区卫生服务机构0 0 400 266 2400 1600

【变化六】

部分参保人可异地即时结算骗保将按所骗金额的2至5倍罚款

办法规定，长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，由管理单位凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单到社会保险经办机构报销。长驻外地工作人员和异地安置退休人员在外地医疗机构住院的，所选医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人住院时应当向社会保险经办机构备案，出院时医疗费用即时结算。

参保人临时在外地突发急症住院治疗的，只能报销其中一所医疗机构的医疗费，如出现多所医疗机构的医疗费单据，必须附有相应转诊证明。

办法对违规行为细化明确了，处罚力度进一步加大。对用人单位或个人来说，有7种行为是被明令禁止的。比如，冒用、伪造参保人身份或者基本医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药等行为，违反规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

特别提示

灵活就业人员需每月在银行卡中多存14元

自本月起，职工医保参保人每月要多缴纳14元，按照有关规定，建立基本医疗保险个人账户的参保人(含退休人员)，将由社会保险经办机构从职工基本医疗保险基金划入个人账户金部分直接扣缴;未建立基本医疗保险个人账户的参保人，要按照上述标准缴纳。市社保局提醒未建立个人账户的参保人(主要是按5.5%的比例缴纳职工医保费的灵活就业人员)，要在个人银行卡中存足资金，以免因资金不足扣款失败，给自己带来补缴或影响待遇享受等不必要的麻烦。