大病保险推行缓慢 保险公司探路微利市场化

政府、险企、医院相互制约相互配合

“大病保险涉及到方方面面，只有也只能在政府主导下才能做好，一方面在政策设计时让保险公司能够依照大数法则开展业务，另一方面通过政府的监控机制把医院的不规范行为排除，为保险公司的理赔打好基础，这才能够让业务可持续。”国寿股份山东省分公司副总经理徐明光表示。

虽然政府在政策、制度设计上与保险公司共同协商合作，为保险公司提供前期测算需要的各种数据，尽量考虑到保险公司的经营使其业务可持续，但保险公司在实际操作中仍面临着系统对接这一大难题。保险公司要从新农合系统里采集身份信息、提供结算服务等功能，还要在医疗系统中尽力控制风险，即时掌握核对就诊情况等，这也成为很多地区大病保险进展缓慢的原因之一。

在岳文成看来，系统对接首先是技术考验，因为山东省新农合不是统一省级平台，有一个县一个平台的，也有一个市一个平台的，其中涉及到的对码工作，就是要把国寿系统内每一个药品的编码和不同新农合系统、不同医院系统内的药品编码分别对应上，这要求对医学、信息系统都非常熟悉，难度和工作量不言而喻，同时系统对接还需彼此信任。他坦言，在业务开展前期，与医院的对接并不十分顺畅，之后也是在政府的协调下不断磨合，国寿股份山东省分公司最终与200余家医院成功进行了对接。

在系统实现对接的基础上，为达到《意见》中提出的为参合群众方便、及时享受大病保险待遇，提供“一站式”即时结算服务的要求，国寿股份山东省分公司与卫生系统在省、市、县三级机构建立了联合办公室，形成合署办公工作机制。省市两级主要负责政策制定、业务进展分析等，县区主要负责执行、业务推动、非即时结报的一站式服务等。

“联合办公不仅让报销群众不用跑冤枉腿，同时还可起到相互监督的效果，一个窗口、两套软件，共同审核，保险公司可以审查新农合是不是按规定报，新农合也可以监督保险公司有没有问题，一站式服务能够杜绝违规报销的问题。”山东省长清区卫生局局长刘道辰说道。

记者在采访中获知，不少保险公司不愿进入大病保险领域的最主要原因是不能掌控医疗体系风险，而要完成即时结报，与医院的联合必不可少。

为解决这一问题，山东省从政策上做了一些硬性规定，尽可能达到控费、控风险的效果。如在乡镇卫生院住院治疗，新农合目录以内药品的使用率需达到90%，目录以外的不能超过10%，若需使用目录以外药品的，还有一个告知制度。此外，政府部门每年还会监督考核医疗机构目录执行情况。

从审计报表来看，无论乡镇医院还是省级医院，住院门诊有大幅上升趋势。也正是有了新农合、医院、险企系统的三方对接，章丘市人民医院于今年3月9日完成了全省即时结报的第一单。

据统计，截至9月30日，国寿股份山东省分公司对接即时结报医疗机构260余家，共补偿大病保险15万余人次，月均1.7万人次左右。仅在章丘市参合农民近80万人，完成新农合大病保险赔付5500余人次，赔付910万余元，其中即时结报3500余人次，赔付470万余元，非即时结报1900余人次，赔付440万余元。

可持续仍面临挑战

据悉，目前山东省卫生局已经召集保险公司研究明年的赔付政策和病种，病种可能从现在的20种扩展到50种，筹资水平也可能借鉴今年的情况有所调整。

经过近一年实践，商业保险公司在参与政府主导下的大病保险市场化运作中仍有不少问题需解决和完善。

岳文成表示，下一步还将继续做好新农合大病保险补偿方案测算、补偿规则修订、医疗目录变更、医疗目录对码等工作；同时重点扩充具有医学从业背景、健康保险服务工作背景等专业人员数量；此外，还将持续推进医疗机构巡查工作、与卫生主管部门联合定期开展医疗案件稽核工作、建立健全医疗预警指标体系等。

在技术系统方面，目前国寿股份山东省分公司的系统已开发运转到二期，据了解，一期主要完成了对码、结算等基本功能，二期在此基础上还可进行数据分析、报表形成等，能够为保险参与社会管理提供详细数据，如某一病种的发病人数、发病率、流行性、突发性病变统计分析等。接下来，该公司还要做社保平台的整合，技术系统或许还要继续升级。 

除了保险公司本身，政府层面的制度设计也有待完善。据长清区卫生局有关负责人告诉记者，大病保险目前还存在重复投保的问题，因新农合由卫生部门负责、城镇居民医疗保险由人社部门负责、医疗救助由民政部门负责，这三者制度上相互独立，很容易产生重复参保问题，重复参保就会导致重复赔付，这也不利于大病保险的可持续运作。