大病保险推行缓慢 保险公司探路微利市场化

原标题：大病保险升级慢 保险公司探路微利市场化

带着大病保险是否可持续的疑问，各商业保险公司已经开始了市场化的摸索。

2012年8月，发改委、卫生部、人社部、保监会等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出政府要采取向商业保险机构购买大病保险的方式开展；今年3月份，保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，明确保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。

自政策落地至今一年多，包括国寿股份、人保等多家保险公司已参与到大病保险业务中，但因各省情况不一，且业务涉及到政府部门、医疗机构等，尚有政策沟通、系统对接等一系列复杂问题需解决，保险公司在业务推进过程中正经历艰难的磨合期，大病保险业务也因此在多地推行仍然较为缓慢。

据记者采访了解，就目前各地区实施意见来看，政府对商业保险公司开展大病保险业务当年盈利率基本控制在大病保险筹资总额的5%以下，如辽宁省为3%~5%，山东省为2%左右。

“保本微利的原则较之前规范健康险委托管理业务应采取的量力而行、收支平衡原则有了很大提高，说明商业保险公司开展大病保险业务的风险被承认，只有盈利才能鼓励商业保险公司加大投入力度，市场化运作的意识更加清晰。”国寿股份健康保险部健康险管理处高级经理冯鹏程强调。

据国寿股份统计数据显示，该公司现已在20个省级分公司中标城乡居民人数1.3亿人，中标保费规模突破25亿元。

谨慎开展大病保险业务

按《意见》规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合参保（合）人。城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。大病保险的资金来源也是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

事实上，大病保险业务开闸至今一年多，商业保险公司并没有蜂拥而至抢占市场，而更多采取谨慎态度，这与之前试点的商业保险公司在承保城镇职工大病保险时出现“一年赚、两年平、三年赔”现象不无关系。

国寿股份山东分公司也曾有过类似遭遇。“这与当时的政策、市场、经验都有关系。”国寿股份山东省分公司健康保险部总经理岳文成对记者表示。

他告诉记者，当时在做城镇职工大病保险时更多的是以一个企业、县市为承保单位，人口少，保险讲究的大数法则效果达不到。同时，城镇职工的保费数额缴纳3年内一样，没有考虑到物价、药品价格等快速上涨因素，亏损在所难免。此外，相关的管理体系也不到位，如一个城镇职工账号一家人用，有时去一次医院可检查出13例挂床。业内将不在医院住或3天以上没有诊疗费费用就可以称为挂床。病人“挂床住院”主要因为一些病在门诊不属于报销范围，所以患者为报销费用苦等床位或请求医院为其办理挂床。

有了前车之鉴，山东省在推动大病保险业务上更加稳妥，采取“实现省级统筹、全省统一筹集标准、统一报销目录、统一报销政策”基本政策，仅涉及新农合参保群体，是新农合基础上的二次补偿保险。

通过招标，国寿和人保成为山东省大病医疗的承保险企，分别承保3300万人及3200万人。全省99.8%的新农合覆盖面既让保险公司能够运用大数法则，同时也防止了一户多用的现象出现。

据悉，山东省针对新农合的大病保险筹资标准为15元，相比一些地区个人负担达到一定比例就可享受大病保险不同，山东省将新农合保障病种锁定在儿童白血病、终末期肾病等20种大病上，依据过往经验，这些大病可治愈几率较大，且一旦发生治疗费用都有一个大概范围，能够在控费的前提下将社会资源向最需要的人倾斜。国寿股份山东分公司在实际工作中又将新农合基本医疗目录范围扩充，提高了患者的实际报销比。

在全省统一的报销政策方面，20类大病医疗费用经新农合报销后（最高10万元），新农合大病保险再对个人负担费用中合规医疗费用给予补偿，年度内超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内的补偿比例为17%，最高限额每人每年20万元。