大病医保低筹资高保障 地方拖经费险企不撑

原标题：大病保险：筹资低保障高 风险敞口大

        地方政府拖延项目经费 险企撑不住

“采取向商业保险机构购买大病保险的方式。”2012年8月24日，发改委、财政部等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称“《指导意见》”)，明确规定了大病保险的承办方式。这是一种制度的创新，不过，在创新的过程中也必然产生种种新问题。在与地方政府合作推进大病保险制度时，保险公司也遭遇了诸多尴尬。

可建立统一平台

据中国保监会人身保险监管部健康险副调研员孙东雅介绍，截至今年6月底，全国21个省(区、市)的84个地区开展了城乡居民大病保险业务。同时，到8月24日，有27个省(区、市)发布了具体的实施方案。可以看出，大部分地方正在积极落实推进大病保险制度，不过，据了解，也有部分地方尚未出台实施方案甚至表示“暂不开展大病保险业务”，因此，人保健康总裁李玉泉建议，大病保险还需要加大统筹推进力度。

对保险公司的尴尬地位，国务院医改办一位不愿具名的官员深有了解。他说：“在大病医保制度实施过程中，有的地方政府不愿意引入商业保险机构，还在为大病医保业务到底由谁承办‘打架’，这表明他们没有理解《指导意见》的精神。”他表示，大病保险引入商业保险机构，不是简单的“这个业务谁能办”的问题，而是为了在公共事业领域引入市场竞争机制，提高服务效率，专业的事情由专业的人来做，只有这样，大病保险制度才能走得更远。

据了解，商业保险公司承办大病保险业务，需要将其公司系统与社保系统和医疗系统进行对接。社保系统可以对参保人员进行身份信息收集、并进行结算等，医疗系统对病人病历、诊断意见、用药情况等有详细记录。“但是，对接工作需要政府和医院的配合，没有他们的配合，实施起来难度很大。”一位不愿具名的保险公司负责人称。

另外，阳光保险集团总裁李科介绍说，由于社会医疗保险IT系统平台在各地并不统一，保险公司在与政府相关系统进行对接时，有很多工作要做，系统的开发和维护成本较高，效率低下。他建议，在条件成熟时，可以建立统一的社会医疗IT系统平台，提高医疗保险的统筹层次和服务效率。

地方政府拖延项目经费

而在部分由商业保险机构承办大病保险的地方，政府对保险公司经营大病保险业务产生的必要费用不予认可。孙东雅表示，大病保险与其他寿险业务不同，承保该险种没有事前核保环节，也不能因为参保人有既往病史而拒绝承保。从这个角度看，保险公司承保大病保险的理赔风险较大。

在这样的情况下，部分地方政府对保险公司经办该业务的合理费用和盈利不予认可，让保险公司“难上加难”。李玉泉表示，大病保险制度的实施时间短，参保人基础数据、医疗风险控制等方面的数据都很缺乏，所以初期的盈利情况可能会有较大波动，因此，在险企服务到位的情况下，如果险企亏损，政府应有些补尝;如果赢利超预期，可以拿出一部分来“以丰补缺”，解决“今年盈利明年亏损”的问题，从而形成双向调节机制，但目前部分地方仅实行“结余返还”的单向调节机制，即保费收入减去赔款的款项结余部分，保险公司要全部返还政府，没有风险共担机制，影响了大病保险的持续开展。

同时，一家专业健康险公司负责人介绍说：“我们在某个地方开展大病保险业务已有7年，政府没有给任何项目经费。政府对我们说：”你们很专业。‘但是，对项目经费该地政府却一直以’下一步解决‘为由长期拖延。“他认为，如此下去，一家商业保险公司是很难长期坚持的。

大病医保低筹资高保障

从已经推行大病保险的省(区、市)情况看，筹资水平低是普遍存在的问题，这与大病保险的高保障要求不相匹配，也让保险公司初期的热情被泼了冷水。

最初，商业保险公司对大病保险的积极性很高，并且，人保健康与太仓政府合作形成的“太仓模式”，为《指导意见》的设计提供了重要蓝本。业内人士分析认为，参与大病保险，不仅可以提升保险公司的形象，并且可以获得大量客户资源，以此开拓其他产品市场，在我国人口老龄化趋势愈加明显的情况下，医疗、养老、护理等市场空间巨大。

据介绍，截至8月23日，人保健康承办的大病保险项目共21个，涉及10个省(区、市)的21个城市。截至6月底，中国太保在5省(区、市)的8 个城市承接了大病保险项目。与此同时，中国人寿、中国平安、中国太保、阳光保险等险企都在积极参与大病保险项目。

然而，各地的筹资水平偏低和保障要求偏高，又让险企陷入了窘境。公开信息也显示，部分地方政府的大病保险招标因为实际响应的保险公司数量不足而流标。

记者了解到，部分地方的大病保险方案并没有经过严格的精算，地方政府在公布招标方案时，测算的保费难以弥补赔款。这与《指导意见》提出的“保本微利”原则不相适应。也正因如此，在大病保险制度实施的一年时间里，浙江湖州、贵州毕节、广东佛山等地的大病保险招标工作都曾出现流标情况，两大原因主要是“有效投标人不足三家”和“中标人因故放弃本项目中标资格”。

“筹资水平最高的是青海省，为50元/人，全国平均水平为40元/人，四川的标准是10-40元/人。”上述不愿具名的医改办官员表示。他说，筹资水平低与保障范围广、保障要求高不相匹配。在这样的筹资水平下，有的地方大病报销只设起付线不设上限，例如，太仓、青海等地方的大病保险报销就上不封顶，这让保险公司和政府都面临很大风险，甚至会危及到这一制度的持续进行。“保险公司不是公益机构，不可能完全无偿奉献，合理的利润是这一制度得以延续的必要条件。”一位学术界人士对记者表示。

编者按：适值八月，大病保险制度实施整整一周年。国务院医改办一位官员在总结过去一年的实践时用了四个字：喜忧参半。喜的是，大病保险制度取得了好的开头;忧的是，实际操作中种种矛盾也浮出水面。例如，部分地方积极性不高、大病保险低筹资水平和高保障要求的矛盾突出等。在实践之初，大病保险制度的运行存在诸多困难不足为奇，积极寻找解决之道，这一制度就会让百姓受益。