潍坊：医保实行普通门诊统筹

原标题：潍坊市居民医保实行普通门诊统筹

潍坊新闻网1月6日讯　记者昨日从潍坊市社会保险事业管理中心了解到,为进一步完善居民基本医疗保险制度,减轻居民普通门诊医疗费用负担,逐步提高居民基本医疗保障水平,近日,潍坊市出台《居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》和《居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》。两办法自今年1月1日起施行。

居民医保实行普通门诊统筹

据了解,普通门诊统筹是指参加居民基本医疗保险的人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用按比例报销的制度。我市建立居民普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金按每人每年60元的标准(含一般诊疗费)从居民基本医疗保险基金中划转,实行市级统筹,统一核算,分级管理。参保人员不另外缴费。普通门诊统筹医疗年度为每年1月1日至12月31日。

办法规定,普通门诊医疗费用报销范围按潍坊市城镇基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》有关规定执行。参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费按50%比例报销,每年最高支付限额450元,计入基本医疗保险年度最高支付限额。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

普通门诊统筹实行签约制,凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保人员不享受普通门诊统筹待遇。参保人员应在普通门诊定点医疗机构中自主选择一家进行签约,由签约医疗机构负责将签约信息及时录入信息管理系统。对于以村(社区)、学校为单位集体参保的人员,也可由村(居)委会、学校选择一家普通门诊定点医疗机构作为本村(社区)、学校参保人员的签约医疗机构,签约后应及时告知参保人员。由县级或镇街社会保险经办机构负责将签约信息及时录入信息管理系统。

普通门诊签约期与缴费期保持一致,自次年医疗年度起生效；新生儿参保缴费后,可随时签约,自签约之日起生效。2015年度普通门诊签约截止日期为2015年1月31日,2015年1月份签约的,自签约之日起生效。参保人员与选定的普通门诊定点医疗机构签约后一年内不得变更。

28种特殊慢性病

可在门诊医疗报销

据了解,门诊特殊慢性病是指病情较重、常年用药、符合住院治疗指征、但可以在门诊实施治疗的疾病。门诊特殊慢性病病种包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血等28种。参加居民基本医疗保险的人员发生的符合规定的医疗费用,由居民医保统筹金按比例报销。门诊特殊慢性病医疗年度为每年1月1日至12月31日。

我市一(含社区卫生服务中心、站)、二、三级居民基本医疗保险定点医疗机构,均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。参保人员可自主选择一家门诊特殊慢性病定点医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构,在其他医疗机构发生的门诊费用不予报销。患有规定疾病的参保人员携带相关材料申报,县级社会保险经办机构应在10个工作日内办结。经鉴定为门诊特殊慢性病的,由县级社会保险经办机构制发统一的《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证》、《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用病历》和《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用处方》。自发证之日起,参保人员在有效期内可享受相应门诊特殊慢性病医疗待遇。

参保人员到定点医疗机构门诊就诊时,须携带社保卡、诊疗证、身份证等有效证件办理联网就医手续。未联网就医发生的门诊特殊慢性病医疗费用不予报销。

门诊特殊慢性病根据病种设定不同的年度最高支付限额和定点医疗机构。医疗年度内参保人员发生的政策范围内医疗费用,起付标准按照病人选择定点医疗机构的住院起付标准执行(在一、二、三级定点医疗机构起付标准分别是200元、600元、900元),患多种疾病的,合并执行一个最高起付标准。超过起付标准的部分,按一档缴费的,支付比例为60%；按二档缴费的,支付比例为70%。

门诊特殊慢性病支付限额计入居民医保基金年度最高支付限额。市人社部门根据有关规定,结合经济社会发展和居民医保基金运行等情况,对纳入的病种及医疗待遇等适时进行调整。记者刘名顺