山东潍坊正筹备全面实施居民大病保险制度

关键词：潍坊居民大病保险制度山东人社厅

[提要]5月13日，省人社厅公布了《关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知》，自4月1日起，我省全面实施居民大病保险制度，对2014年1月1日以来发生的居民大病医疗费用进行补偿。

“今年大病保险每人筹资32元，参保个人不需额外缴费，从居民基本医疗保险基金中划拨。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。”5月13日，省人社厅公布了《关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知》，自4月1日起，我省全面实施居民大病保险制度，对2014年1月1日以来发生的居民大病医疗费用进行补偿。5月13日，记者从市社保中心了解到，各地市将根据自身实际情况进行实施。目前，我市正在筹备当中。

居民大病保险政策解读

1、个人不需另缴费

人均筹资32元，参保个人不需额外缴费，从居民基本医疗保险基金中划拨。

2、实际补偿不低于50%

起付标准为1万元。个人负担合规医疗费用1万元以上（含1万元）、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上（含10万元）的部分给予60%补偿。

3、最高补偿20万元

一个医疗年度内（1月1日至12月31日），居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。

4、与基本医保统一结算

居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用由定点医疗机构统一结算。

参保个人不另缴费

2014年全省居民大病保险人均筹资32元，参保个人不需额外缴费，从居民基本医疗保险基金中划拨。基本医疗保险统筹地区经办机构按照居民参保人数和省确定的人均筹资标准核算居民大病保险资金总额，于2014年4月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余的20%,经省人力资源社会保障厅会同省发改委、财政厅、卫生和计生委对商业保险机构经办情况评估审计后，视评估审计情况于年底前拨付。

居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

具体政策

20类重大疾病医疗保险单独补偿

作为从新农合大病保险到居民大病保险的过渡，对原新农合大病保险所确定的20类重大疾病，今年将单独给予补偿。

农村居民和城镇居民患20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用1万元以上（含1万元）的部分，给予73%的补偿，1万元以下的部分给予17%的补偿。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，按医疗费用额度补偿的办法给予补偿，但按额度和按病种补偿合计，每人每年最高给予20万元的补偿。

2014年居民大病保险需在32元筹资标准的基础上人均增加筹资3元，增加的筹资由基本医疗保险统筹地区政府负担。各地要按照本地居民参保人数筹集资金，与人均32元筹资一并按比例同步拨付商业保险机构。

20类重大疾病具体病种的确定，仍按原省卫生厅等部门《关于印发<山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）>的通知》（鲁卫农卫发〔2012〕6号）规定执行。

20类重大疾病中，血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本医疗保险三级定点医疗机构确诊，其他13类疾病须由基本医疗保险二级以上定点医疗机构确诊。

重大疾病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家卫生和计生委制定的临床路径执行。

2014年，居民大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录执行。20类重大疾病合规医疗费用范围，按原省卫生厅等部门《关于印发<20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）>的通知》（鲁卫农卫发〔2013〕2号）规定执行。

补偿不低于50%

在补偿标准方面，与以往新农合大病保险起付标准8000元不同的是，2014年，居民大病保险起付标准为1万元，个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿。个人负担合规医疗费用1万元以上（含1万元）、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上（含10万元）的部分给予60%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。

例如，一位农村居民患大病，共花去医疗费30万元，政策范围内费用27万元，基本医保报销10万元，政策范围内个人自负部分共17万元。其中，10万元以下部分，扣除1万元起付标准后按50%报销4.5万元，剩下的7万元按60%报销4.2万元，这样大病保险合计报销8.7万元。如果加上基本医保报销的10万元，总共报销18.7万元，个人实际负担为11.3万元。如果这位患者的医疗费用再多一些，大病保险最高可补偿到20万元。在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，医疗费用负担仍然较重且符合医疗救助条件的，还可由民政部门对救助对象再按规定给予一定救助。

◎报销流程

可与基本医保一并即时结算

居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用由定点医疗机构统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，出院时与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。

参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。

参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行。

◎承保约束

盈利及成本

不得超过2%

居民大病医保由商业保险机构承办，中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司承办淄博、东营、济宁、威海、莱芜、临沂、德州、聊城、滨州9个市的居民大病保险，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司承办其余8个市的。

按照收支平衡、保本微利的原则，承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%,超过2%的部分返还基本医疗保险基金；亏损由商业保险机构承担。

按照《社会保险个人权益记录管理办法》的规定，商业保险机构应承诺对参保人员的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理居民大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。合同要对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定，并明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工以及对承办方承诺事项的考核办法、对违约情形的处罚措施。记者王叶妮