临沂新农合大病保险基金利用率低 5个月仅用7%

原标题：临沂1.3亿元新农合大病保险基金 5个月仅用7%

截至5月26日，临沂市新农合大病保险补偿9998件，补偿914.12万元。从数字上看，临沂市今年筹集的近1.3亿大病保险基金，在近5个月的时间，却仅仅用去了总额的7%。

从今年初试行到现在，新农合大病保险在解决减轻大病患者看病负担问题上，承担着多大能力？这样一组数据的背后，反映出哪些值得关注的问题？　　

近5个月大病保险基金仅用7%

5月30日，临沂市卫生局网站公布的一条讯息，引起了市民焦女士的关注。该条讯息显示，据统计，截至5月26日，临沂市新农合大病保险补偿9998件，补偿914.12万元。

“近一万件报销，平均下来每件还不到一千元钱。”在电话中，市民焦女士认为，这样的数据看上去有点离谱。

据了解，自2013年1月1日起，山东省新农合在全国率先以省为单位统筹利用新农合基金购买商业机构大病医疗保险服务，人均筹资15元。

按照全省要求，临沂市也启动了新农合大病保险工作，并从新农合筹集资金中每人拿出15元购买了大病保险。补偿的政策为，对20类重大疾病参合患者住院发生的高额合规医疗费用给予补偿，个人最高年补偿限额20万元，

公开的数据显示，2013年，临沂市参合人数达865万人，这意味着，临沂市的新农合大病保险基金总额就接近1.3亿元。

不过，对比临沂市卫生局网站公布的数据，截至5月26日，大病保险共补偿914.12万元，不难得出这样的结论，在过去的近5个月的时间，大病保险基金仅仅用去了总额1.3亿元的7%。

对于出现这样的情况，包括焦女士在内的不少市民感到有点不可思议。“新农合大病保险，是否起到了本该承担的作用？”焦女士质疑道。

8000元以内17%的补偿比例过低

数据的背后，是否有市民张女士所担心的问题。连日来，本报记者进行了走访调查。 不少业内人士认为，山东省确定的个人承担8000元以内的补偿比例过低，是导致目前大病保险基金使用率较低的原因。

记者查阅了省卫生厅等部门去年出台的《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）》，其中规定，具体补偿比例通过招标确定。

对于具体补偿的比例，最终通过招标确定，参合大病患者住院费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。

也正是基于这样的报销比例，在过去5个月里9998件大病保险报销，补偿了914.12万元。“说实话，8000元以内补偿17%的比例有点低。”临沂市多个县区参与新农合工作的人士这样表示。

在前不久的一次采访中，临沂市卫生局相关负责人也认为，在新农合报销之后，参合患者个人负担的医疗费用在8000以内报销17%的比例过低，导致了大病保险基金实际补偿数额较少。

另外，由于大病保险基金住院一次一案不累计，而多数纳入20类病种的大病为慢性病，参合患者每一次出院后，每一次大病报销仍需要另行计算8000元以内个人承担的数额。

一位不愿透露姓名的业内人士坦言，如果按照目前的比例，今年临沂的1.3亿元的大病保险基金使用率会很有限，“很可能到年底时，大病基金最终只用去很少的一部分，结余会比较大。”

报销人数积压致使基金利用率低

对于报销比例过低的问题，不少县区参与新农合工作的相关工作人员也向临沂市卫生局有过“抱怨”。而临沂市卫生局相关负责人也早已发现该问题，并及时向省卫生厅进行了反映。

“我们也向省里反映过这个问题，但省里确定的这个比例早就确定，从目前来看更改的可能不大。”市卫生局相关工作人员说。

6月3日，罗庄区新农合办公室的相关负责人在接受采访时表示，省里确定的8000元以内补偿17%的比例，仅仅作为大病保险试运行期间的比例。

记者了解到，尽管山东省要求2013年1月1日起，各市开展大病保险工作，但由于相关准备工作未完成，各市开展有所延迟。以临沂市为例，目前除了部分县区已经建立报销系统外，有的县区还采取手工报销的形式。

这也就客观上导致了目前的报销数据，并不能完全代表大病保险基金的使用情况。“目前，我们的系统正在调试，1到5月份的大病报销，采取的是手工报销。这可能导致积压了一部分患者报销。”河东区新农合办公室的工作人员表示。

事实上，直到2月21日，临沂市才出现新农合大病保险开展以来的首例补偿案例。相关业内人士也坦言，大病报销患者住院时间较长，很多患者报销并不及时，积压的报销案件也成为报销数额少的一方面原因。

“随着大病保险报销工作的完善，下半年肯定会有更多患者报销，基金的使用情况肯定比上半年要高更多。”有关人士指出。　　　对于临沂市大病保险基金使用率低等诸多问题，记者分别采访了多位从事新农合工作的相关人士。采访中，有业内人士认为，目前基金利用率低，不能说大病保险减轻大病患者看病负担的能力不强。

“大病保险主要用于补偿大病患者，治疗费用越高的患者，受益会越明显。”临沂市卫生局相关工作人员表示。

据介绍，在临沂首个大病保险补偿案例中，费县上冶镇农民任纪才因肺癌住院，总费用为4.4万元，新农合补偿金额为21788.4元，大病补偿金额为11723.24元，他个人承担费用为10825.78元。经报销人员计算，新农合和大病保险共为任纪才报销了33511.64元，他个人承担的费用仅占总费用的24.4%。

一位从事新农合工作的有关人士指出，新农合大病保险补偿9998件，补偿914.12万元，并不能简单的计算每件报销平均不到1000元，更不能以此来衡量大病保险的作用。

据市卫生局相关工作人员介绍，对于20类重大疾病，政策范围内的医疗费用，新农合报销的比例不低于70%，在新农合报销后，大病保险才进一步进行补偿。

“按照补偿的比例，个人承担费用的不超过8000元的部分，大病保险补偿比例仅为17%，而超过8000元的部分越多，大病保险补偿的越多，这个比例达到了73%。”相关工作人员说。

延伸:临沂大病基金占全省的八分之一

包括从事卫生工作的业内人士也坦诚，处于试运行的新农合大病保险工作仍有待完善。尤其对于临沂来说，运行到现在暴露出来的问题，从一定意义上反映出，整个山东省大病保险工作存在问题。

之所以这么说，是因为临沂大病保险基金占据了全省总额的八分之一。据资料显示，大病保险筹资标准为人均15元，如果按山东省6500万参合人口计算，筹集大病基金约为9.75亿元。而今年临沂市参合人数达865万人，大病保险基金总额就接近1.3亿元。

2014年补偿比例有望提高

有关人士也向本报记者透露，对于个人承担8000元以内的报销比例低、大病病种较少等诸多问题，在2014年会有所改善。

“从目前临沂运行的情况来看，省里很可能会在明年进行调整报销的比例。但是，对于最终调整的比例是多少，需要根据今年全省基金使用情况来确定。”市卫生局有关人员表示。

一位不愿透露姓名的业内人士则指出，省里确定报销比例关系到基金的使用情况，如果定高了基金可能会不够用。但目前来看， 8000元以内的补偿17%的比例低了，明年肯定会有所提高。

据了解，2014年起，新农合大病保险补偿比例由省卫生行政部门与承办保险服务的商业保险机构通过竞争性谈判或公开招标确定。

另外，今年下半年，山东省也将研究筹资扩病方案，力争明年将病种扩大到40种以上，人均筹资标准再增加20元以上，并向大额大病过度。

剩余基金滚动进入下一年

采访中，不少业内人士预言，根据目前的比例，今年临沂市新农合大病保险基金剩余数额会较大。对于剩余的基金如何处理，临沂市卫生局相关人士指出，剩余的大病保险基金会滚入下一年的基金中。

据临沂市卫生局有关人士介绍，新农合基金使用率有考核，每年年底使用率低，会进行二次报销，但对于大病保险基金，二次报销的可能性非常小。

“这个大病保险基金不同于普通的商业保险，并不是说今年没用完，就不能继续使用了。按照省里的规定，剩余的基金会和新农合基金一样，自动滚入到2014年的基金。”市卫生局相关工作人员表示。