临沂调整城镇基本医疗保险政策 明确各费用

2月13日讯(记者焦雅奇实习生徐玲)近日，临沂市政府办公室下发了《关于调整城镇基本医疗工伤生育保险有关政策的通知》，对我市城镇基本医疗保险等有关政策进行了调整，进一步提升社会保险管理服务水平。该通知即日起执行。

《通知》规定，一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由12万元提高到18万元。在职参保人员符合支付范围的住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3万元以内的(含3万元)报销比例在一、二、三级医疗保险定点机构分别为90%、85%、80%；3万元以上至10万元(含10万元)的报销比例为85%；10万元以上至18万元(含18万元)报销比例为90%。同时，大额医疗救助的最高支付限额由32万元提高到50万元，符合支付范围的医疗费用(18万元以上至50万元，含50万元)报销比例为90%。

除此以外，《通知》还规定，一个医疗保险年度内，一、二、三级医疗保险定点机构的首次住院起付标准分别为300元、400元、600元，第二次以后分别为100元、150元、200元；参保人员发生的门诊慢性病和住院费用的支付限额合并计算(门诊慢性病全年起付标准为600元)。

退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。参保人员到市外省内医疗保险定点机构就医，并通过全省异地就医结算平台联网即时结报的住院医疗费，其起付标准、报销比例执行省里有关规定。

针对城镇基本医疗保险参保人员办理转诊、异地备案手续的相关问题，《通知》也做出了明确规定。

参保人员在市外医疗保险定点机构就医，凡未办理转诊、异地备案手续的，经核实后其符合政策规定的医疗费用(住院、门诊慢性病)先由个人自负15%，再按有关规定报销。参保人员市内住院，应在本市医疗保险定点机构办理住院审批即时结算手续，凡未办理的，经核实后其符合政策规定的医疗费用先由个人自负10%，再按有关规定报销。门诊慢性病患者一个年度内只允许选定一个门诊慢性病定点医疗机构，原则上年度内不得变更。市内未按规定办理转诊手续的，符合病种用药及检查治疗规定的医疗费用先由个人自负10%后，再按规定报销。

《通知》降低了城镇基本医疗保险参保人员乙类药品、检查费用个人负担比例，还规定，参保人员个人账户余额(社会保障卡余额)可用于支付个人住院、门诊慢性病起付和应由个人负担的医疗费用。

当参保人员发生无责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害、经工伤认定部门认定不属于工伤的意外伤害时，也可纳入城镇基本医疗保险报销范围。