医改只靠市场行不通

江宇

最近是国务院医改领导小组在钓鱼台宾馆召开“医改国际研讨会”七周年。这次会议于2007年5月28-29日召开，是中国医改的一次关键会议。会议对委托六家机构（开会前又临时增加了两家）制定的医改总体方案进行“过堂”，并邀请了十多位知名国际专家参与评审。

温故而知新。七年过去，中国医改已经进入深水区。回头看去，当年争论的问题，现在仍在争论。当年一些专家敲过警钟、打过招呼的问题，现在已经有了苗头。本着不忘初心的态度，回顾这次会议是十分有意义的。

这次会议是闭门会，公开报道不多。当时有的媒体报道说，八套医改方案，只一个半方案属政府主导派，市场派受到政府青睐，这完全不符合事实，而是媒体根据自己的偏好进行的报道。实际上，至少国研中心、北京大学、复旦大学、世行、麦肯锡和世界卫生组织这六家机构主张由政府主导基本医疗保障，当然具体的细节有所不同，而这六家机构都严格按照委托协议中关于保密的内容，没有在媒体上炒作自家的方案。当时媒体上讲得较多的方案，并非是在会上占主流的方案。

这次会是研讨会，不是工作会，所以政府并未做出什么结论。如果说有共识，那么最大的共识当是萧庆伦教授代表全体外国专家，做的约半小时的发言，内容是“国际专家的六点共识”。

这个发言并非事先安排，而是在听了两天会之后，外国专家们坐不住了，在会议休息的间隙，委托华裔的萧庆伦教授代表他们说几句话。萧庆伦教授是哈佛大学经济学教授，美国尼克松到克林顿时期，以及瑞典、南非、中国台湾、香港等国和地区的医改顾问。萧教授一上来就说，“这是我们几个人的共识，我们想把世界这么多国家的经验和教训介绍给中国”。这六点共识是：

第一，在医疗保险和医疗服务领域，市场有严重的失灵。他批评说，有一种观点在中国依然有很大的声音，即政府主要管救济就是了，其他的完全都交给市场。世界各国的经验都证明这是行不通的。他举例说，医疗服务市场是信息不对称的，医生和医院的权力比病人大得多。美国上世纪60年代由于心外科医生太多，诱导病人手术，导致1/3的手术是不应该开刀的。

值得一提的是，国际专家特别否定了个别专家主张的“政府购买服务”的主张。这种主张认为，政府只管筹资，不举办服务，让市场化的医疗机构充分竞争。萧教授当场问一位作此主张的专家：“这样做的，主要是美国、瑞士两个国家，两个国家的医疗成本，一家世界第一，一家世界第二，美国这样强的监管能力，尚且控制不住医疗成本，你有什么绝招，能让中国做到？”最后一句话，萧教授表情严肃，一字一顿，很让人印象深刻。

另一位专家更有代表性，英国撒切尔政府的医改顾问Alan Maynard教授，正是“政府购买服务”的发明者。他指出，政府只出钱、不举办服务，就会造成医疗机构恶性竞争，造成过度医疗，提高医疗成本，英国的实践证明，“政府购买服务”的改革是失败的，执行不久就废除了，中国务必吸取教训。

第二，为了实现公平，在筹资方面要政府主导。Alan Maynard教授解释说，医疗市场上，收入不平均、风险也不平均，少数人得重病，特别是贫困地区，需要政府筹资分散风险。

第三，预防和基本医疗优先。“预防为主”的方针，如果没有稳定的财政支持，就会流于口号。他举例说，在西部省份做试点，一些干部反对“大小病兼顾”，认为政府只管大病就行。结果就出现小病不治、拖成大病的情况。“多少人因为没有钱，有风湿病、哮喘病，小病拖成了大病，这是最惨的！所以，预防和基本医疗很重要，为了人们的健康，它的成本-收益比要大得多”。

第四，要改善价格管理体制。国际专家认为，中国的价格体制有很多问题，医疗服务价格定得那么低，开药可以挣钱，造成卫生总费用迅速上涨。“就好比一个病人胃出血，一边出血一边输血，增加的投入就都流到医院和药厂的口袋里”。七年来的实际，证明了这个警告是正确的。

第五，激励机制可以左右医生的行医行为。美国为了控制老年医疗保险的成本，把次均诊疗费从10元降低到6元，结果处方量大幅增加。他说，在医疗市场上，价格和量是联系在一起的，医生可以左右数量。所以，对医生要有正确的激励，而不能鼓励医生追求收入。

第六，商业健康保险只能做补充作用，政府不应该通过免税的方式对商业保险进行补贴。

萧教授用很大篇幅讲这一条，因为这是美国陷入泥坑的主要原因。他说，商业保险只有有钱人买得起，为什么用税收来补贴有钱人呢？而且商业保险公司只会把保险卖给年轻人和身体好的人，真正需要服务的人买不到医疗保险。根据他的研究，得大病的总是少数人，1%的人使用了25%的卫生总费用，10%的人使用了60%的卫生费用，如果保险公司为了盈利，把这1%、10%的人排除在外，就可以把大部分保险费作为利润拿走，根本起不到保险的作用，真正的病人还是没有服务。美国从1920年代起，用免税的方式鼓励大家参加商业保险，到1965年，老年人中身体差的人、穷人没有保险，美国被逼上梁山，只好举办穷人和老年医疗保险，由于商业保险把健康状况最“坏”的人群那一块留给了社会，而身体好的人、年轻人也不愿通过税收来补贴穷人和老年人，这是美国政治上的一大缺点。美国的医疗费用占GDP的17%，还有4600万人没有保险。据他研究，全世界至少有十几个国家都尝试了商业保险，包括在各方面都刻意模仿美国的菲律宾，到1990年，菲律宾宣布这条路走不通，转而实行全民医疗保险。

回头看看，国际专家的建议，有一些实现了，如全民医疗保障、基层医改彻底取消了以药补医。但还有一些没有引起重视，甚至反其道而行之，向其他国家走过的弯路大踏步迈进。比如，在一个本来是公立医院为主的体系，实行“政府购买服务”，把公共医疗卫生事业变成健康服务产业，重新推向市场；在已经实现全民医保的情况下，叠床架屋地“大力发展商业保险”，从全民医保基金中分出来一块给商业保险，降低基本医保的份额。

这些，都是国内外实践反复证明走不通的路，很多医改研讨会上，一些信奉市场万能的官员和专家，讲着完全违背医疗体制基本知识的话，连来自西方市场经济国家的专家也听不下去了。规律不以人的意志为转移，违背规律的做法总是要失败的。这样也许是好事，失败之后，才会真正吸取教训。只是，人民群众还愿意再承受几次失败？■

（作者系国务院发展研究中心助理研究员）