政府不想掏钱，医改便难寸进

5月以来，医改的红头文件一个接一个，本周公布的《国务院办公厅关于城市公立医院改革试点的指导意见》更是重中之重。意见要破除公立医院的逐利机制，说白了就是取消“以药养医”。这是医改的“深水区”，改了这么多年一直乏善可陈，原因很简单，政府不想掏太多钱。虽然不是绝对的，但我们大致可说，“看病难”问题在于市场供给不够；“看病贵”问题在于政府掏钱不够。

此次医改之后，医院的收入就主要是服务收费和政府补助两个渠道了，这对医院和医生构成挑战。一方面医生要有体面的收入，至少要保持现有的薪酬水平，不能要求医生只讲奉献，否则医生的供给将减少，这对资源本就紧张的医疗市场可不是什么好事；另一方面看病实在太贵，一场大病摧毁一个家庭，医改就是为了降低老百姓的看病成本。而这中间的差额就需要政府买单，用文件的表述就是，落实政府投入责任。

但现实问题也是严峻的，当下地方政府收入减少已是新常态，增加医保投入容易变成“口惠而实不至”。我们现在是投资型财政，养老、医疗等纯民生投入占比较低，这就使得公立医院因政府补贴不够而被迫创收，将成本转嫁给患者。所以，公立医院改革的关键，就是政府愿不愿意多掏钱，为“看病难”、“看病贵”的老百姓接盘。

医改是个世界难题，因为医疗跟粮食一样，是人民大众的生活必需品。对于健康和生命，人们的需求弹性很高，价格弹性很小，信息不对称严重，导致医疗价格总是过于昂贵，这在任何一个国家都是如此。而医保报销制度，又容易鼓励人们报销越多越好，倾向选择最贵的医疗服务和药品。如此下去，任何一个国家的财政都负担不起，福利国家也不例外。

因此，在政府医保投入较低这一点上，政府应明确投入责任，把更多的钱用来医保，而不是搞项目。侠之大者，为民接盘。而在医保存在道德风险和逆选择这一点上，政府财政无法做到无条件兜底，需要让市场这只无形的手发挥作用。

首先要开放市场，减少价格和准入管制，增加医疗资源的供给并在各种政策中一视同仁，而不是亲疏有别。我们现在的医疗市场对民资和外资都打开大门，但是开放的不够，民资和外资进来之后，掣肘太多。

其次要力推商业健康险，这也是对冲道德风险的一个办法。前不久，国务院常务会议决定，对购买商业健康险给予个税优惠，试点先行。我们的商业健康险市场覆盖有限，人们过于依赖医保，一但得大病就倾家荡产。在发达国家，商业保险为中产阶层昂贵的医疗支出兜底，更多选择，也更有效率。在这方面，政府能做的就是建立正面激励制度，让人们建立保险意识，更新观念。不过，移风易俗的事需要时间。