山东烟台设计大病保险服务“合格答卷”

今年以来，全国城乡居民大病保险正在各地渐次展开。受各地政府委托，多家保险公司在这项万众瞩目的民生工程中承接了重任。

保险公司应该提供怎样的服务，才算是不辱政府重托？才算是向参保群众交了“合格答卷”？山东保监局烟台监管分局通过“定性、定量双考核、群众满意打百分”，勾勒出“合格答卷”的轮廓供参保群众监督，虽然还不尽成熟和完善，但其在全国监管部门中率先提出了对承保公司进行制度化激励与约束，有助于保险公司“百尺竿头更进一步”，把大病保险应尽的责任、义务和服务承诺尽快落到实处，让广大参保群众多多受益！

保费规模已达6765万元

2013年，烟台市、威海市新农合参加大病保险人数共计451万人，人均筹资15元，保费资金规模约6765万元，赔付时限从2013年1月1日起算。烟、威两市的新农合大病保险业务分别由中国人寿烟台分公司和人保财险威海分公司承办。

“目前，烟、威两市参加新农合大病保险的人数已超过两市户籍总人口的50%，面对偌大一个社会群体，大病保险容不得过错和闪失，否则很可能造成社会对保险公司的误解，影响保险业正面形象，更直接损害社会公众利益。”烟台保监分局局长许彦峰对记者说：“从一接手大病保险，我们就坚持了民生需求与保险服务同行、监管履职与保险创新同步，具体业务由保险公司按照中标协议逐步展开，监管部门的职责就是抓合规、促服务，引导保险公司认真履行对政府的承诺，给参保群众提供专业化的精细服务，让患病就医的老百姓切实受益。”

服务评价体系“刚柔并济”

烟台保监分局对大病保险工作抓合规、促服务的秘籍，就是研究一套方法、形成一套制度，从影响大病保险服务质量和水平的各个方面对保险公司进行评价。

所谓“刚”，就是非因社会因素影响，保险公司应该作为而没有作为或少有作为的，该局坚决予以纠正，并给予7个方面、总分值20分的定性指标考核，如“保险公司定期对大病保险服务人员进行专业培训和服务质量考评，提升服务人员的综合素质，有培训和考评记录”，做到的记2分；“保险公司应完整准确记录并及时更新被保险人信息，信息应包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号码、联系方式等。维护参保（合）人员信息安全,防止信息外泄和滥用”，做到的记4分；“保险公司严格按照签订协议中的比例对参保（合）人员进行大病补偿，每季度对补偿情况进行随机抽查，抽查比例不低于10%，有相应的抽查记录”，做到的记4分；“保险公司在办理大病保险报销处（包含定点医疗机构、公司与新农合的合署办公地和公司负责大病保险报销的部门）张贴大病保险保障责任、报销流程、报销所需材料及公司和当地行业协会的投诉电话，并向报销人员发放印有上述内容的宣传单页”，做到的记4分，等等。

所谓“柔”，就是考虑到大病保险尚在初始运行阶段，许多环节的完善受多方因素影响，允许保险公司在运行中完善、在完善中更好运行。但是，“柔”亦有度，烟台保监分局站在社会公众的角度，从如何更加方便参保群众报销入手，将“大病保险与新农合的合署办公率”“系统对接率”“一站式结报率”“投诉10日处理完成率”等9项内容分解为“80分”，列入对保险公司的“定量考核”，如对“合署办公率”的考核规定，凡100%实现保险公司大病保险经办机构与新农合合署办公的，记8分；合署办公率达80%的，记4分；以下的记0分。再如，对“系统对接率”的考核，凡在一年评价期内，已在全市范围完成大病保险信息系统与新农合系统对接的，记6分；对接率达80%的，记3分；以下的记0分。“投诉率”考核也实行分值化，一年评价期内，公司、行业协会和监管部门未接到关于大病保险投诉的，记10分；投诉在所有赔案中占比10%以上的，记0分，等等。

此外，烟台保监分局还以总分值20分的比重，将“您是否收到过印有大病保险报销范围和流程、报销所需材料以及投诉电话的宣传单页？”“保险公司在宣传大病保险时是否强制搭售其他商业保险产品？”“您是否收到过保险公司关于大病保险的报销凭证？”等内容设计为调查问卷，纳入对保险公司的“定量评价”，问卷调查的对象从办过理赔的客户中随机抽取，由该局工作人员亲力亲为进行调查，为的是当面倾听参保群众呼声，客观真实地评价保险公司服务。

注重评价结果的管理及运用

“我们推出大病保险服务评价体系，绝不仅是为了数据统计的需要，而是监管方式的一种创新，直接目的是推动保险公司提高服务水准，让老百姓不再为缺钱看不起病而犯愁。”许彦峰对记者说：“所以，我们非常注重评价结果的管理及运用。”许彦峰所言“管理及运用”实质是与奖惩挂钩，如对保险公司定性评价时，虽然满分是20分，但公司申报服务创新项目，可依据服务提升效果加1至10分，体现了对保险创新的激励。再比如对保险公司未按时报送有关报告、报表、文件和资料，或在服务评价过程中存在虚报、瞒报、漏报等行为导致服务评价结果不真实的，由烟台保监分局责令改正，并依据法规对相关单位和责任人员予以行政处罚；对服务评价结果低于80分的公司，该局将采取监管谈话、监管函、现场检查等措施，督促公司不断提升服务水平等。

在烟台保监分局的推动下，围绕新农合大病保险，一个“评价、跟踪、整改、提高”的良性循环机制正在形成，烟、威两市保险公司通过不断优化服务流程，改善服务质量，其专业化精细服务已经开始被众多参保群众认同和接受。从2013年1月1日起至7月10日，烟、威两市共计完成大病保险赔付9321人次，赔付金额达1350.88万元。目前，烟台市13个县市区中，已有12个县市区完成了与新农合系统的对接，且能够进行大病保险费用的即时结报，到7月20日，最后一个县区也将完成系统改造，届时，烟台市将全面实行即时结报。根据当地新农合的报销政策，中国人寿山东烟台分公司还积极探索与当地新农合经办机构合署办公，减少参合人员来回奔波，力求最大限度地方便参合人员报销。威海的系统对接工作目前尚未完成，但已逐步实现所辖县区100%合署办公，能在同一现场采用手工结报的方式为参合人员报销大病医疗费用。