通讯录里多了位“健康管家”，天桥家庭医生成居民稳稳“医”靠

不少居民签约家庭医生后很少联系，似乎成了不少地方的一种常态，但在济南市天桥区，这种现状正在被改变。

在这里，家庭医生不再是纸上姓名，而是“住”进了居民的微信通讯录，成为随时能发消息、事事有回音的“健康管家”。打开手机，血压血糖数据就能实时同步给医生；遇到拿不准的病，一键就能向上转诊；出院后还有专属服务群持续跟踪。

天桥“泉医有约”正在把家庭医生服务从“被动坐诊”推向“主动管理”，逐步嵌入居民日常生活。

患者“健康档案”一目了然

智慧平台让家庭医生服务“触手可及”

过去，家庭医生签约常被诟病“签而不约”，居民不知道找谁，医生也缺少有效的服务工具。如今，依托济南市“泉医有约”平台，天桥区各社区卫生服务机构把家庭医生服务搬到了微信上。

北园街道办事处板桥社区卫生服务中心主任叶青在介绍时说：“居民不用下载任何APP，扫个码就能添加家庭医生的企业微信，从此微信里多了一位医生好友。”在板桥社区卫生服务中心，健康驿站是“泉医有约”线下服务的第一站，无论是来测血压、就诊还是打疫苗，工作人员都会引导居民扫码添加家庭医生。

添加好友只是第一步，真正让服务“活”起来的是背后的数据支撑。过去，居民通过电话或微信向医生咨询时，医生很多时候只能听居民口述病情和指标变化，既往体检、检查检验、用药和随访情况不容易完整掌握。

现在，医生打开与患者的企业微信，底部陈列有健康工具、健康管理、向上转诊、协同履约等功能模块，点击“健康档案”，就能一键调取该居民的健康档案、历次就诊记录和体检报告。“以前我们问一句，居民答一句，现在一目了然，他的诊断、用药、检查结果都在这里。”叶青这样描述变化。

全科门诊是板桥社区卫生服务中心家庭医生签约履约和慢病管理的重要场景。添加好友后，医生会为居民设置个性化标签。在此基础上，家庭医生团队能够定向开展复查提醒、用药指导、健康宣教、随访问卷和服务通知。举例来说，只要一键勾选所有“糖尿病”标签的居民，就能定向推送个性化的饮食科普文章或随访问卷。同时，借助AI家医助理，系统还能提供智能咨询、自动推送随访提醒，大幅减少了家医的重复性工作。

在这里，签约不再是“纸上谈兵”，而是每天发生的有温度的互动。

上得去、下得来

双向转诊打通全周期健康管理

家庭医生服务的一大痛点，是遇到超出社区能力的病情时，如何让居民顺畅地转到大医院，并且转出去后还能“接得住、管得好”。天桥区依托紧密型城市医疗集团，打通了上下转诊的绿色通道。

板桥社区卫生服务中心作为济南市第四人民医院紧密型医疗集团成员，在全科诊室发现指标异常的居民，通过“泉医有约”的上转功能，一键对接市立四院，绿色通路、120急救联动、优先转诊、优先挂号、优先床位、优先就诊。原来号难约，现在可以协助预约，当天能安排。

上转时，家庭医生不再只是简单提醒“去大医院看看”，而是把健康档案、慢病标签、近期体检结果、检查检验情况、长期用药情况、随访记录、转诊原因等一并带上去，帮助上级医生更快了解情况。叶青介绍：“我们的上转有专门科室对接，先由护士打电话了解情况，然后直接安排就诊。”

在危急时刻，双向转诊绿色通道更是发挥出关键作用。北坦街道办事处社区卫生服务中心辖区一位60多岁居民突发胸痛，家属联系家庭医生后，医生带着护士上门做心电图，通过“心电一张网”远程诊断系统，市立四院医生实时判断为急性心梗。“我们立即开通绿色通道，联系120转运，为抢救争取了宝贵时间。”北坦街道办事处社区卫生服务中心医师辛思涓说。

转上去是能力，接回来见真章。居民下转或出院后，医院医生和责任护士将诊断结论、用药调整、康复要求、复查计划、风险提示等关键信息回传至社区，由家庭医生继续随访和管理。在板桥社区卫生服务中心，患者出院后并非“一出了之”，而是由家庭医生在企微端建立“专属服务群”，群内包含医院专家、家庭医生、护士和患者本人，共同管理。

叶青分享了一个案例：一位40多岁的慢病患者，血压、血糖长期管控不佳，免疫力低诱发带状疱疹，伴神经痛并发症住院规范调理，出院后群里上级医生把用药时间安排得清清楚楚。“早上先吃降压药，吃完药再去洗漱，再吃饭”，连日常生活细节都指导到位。叶青说：“我们会根据他的血压情况，和上级医生及时对接，调整用药，真正做到出院不失管。”

这种“上转有通道、下转有接续”的闭环，让居民真正感受到家庭医生不是“一转了之”，而是全周期的健康管家。

不止于看病

特色服务织密基层健康网

家庭医生的服务边界，早已不局限于开药治病，而是延伸到预防、康复、养老、妇幼保健等多元场景。

在北坦街道办事处社区卫生服务中心，医养结合是一大亮点。辖区两个养老机构与中心签约，家庭医生每周巡诊，为失能老人提供心肺听诊、压疮预防等指导，还对护理员进行吸痰等技能培训。

对于独居老人，团队会上门整理家庭药箱，清理过期药品，“很多老人自己住，药过期了都不知道，我们帮他清理，还教他怎么防跌倒。”北坦街道办事处社区卫生服务中心还推行健康积分制度，居民通过监测血压、血糖，参加知识讲座，健康查体等50项健康行为，以及泉医有约每日签到领取健康豆，进行年度累计健康积分可兑换免费医疗服务或健康用品，从“被动管理”转向“主动健康”。

板桥社区卫生服务中心则在妇幼和中医特色上下足功夫。2025年妇保科为574名孕产妇建立保健手册，完成产后访视502户，搬入新址后2026年1-5月孕妇建档277人，产后访视201户。产后康复科开展盆底肌修复、骨盆矫正等特色项目。中医馆开展针灸、推拿、泥灸、拔罐等十余项适宜技术，还针对青少年脊柱侧弯开展健康管理。

值得一提的是，板桥社区卫生服务中心还开设了普拉提、瑜伽等健康课程，把康复和健身融合在一起。“我们每周一、二、四开课，后续根据需求增加，不仅要治病，还要治未病。”叶青说。

从区级层面看，目前，天桥区已组建290余支家庭医生团队，实行网格化分片包干。截至2025年，区内全部社区卫生服务机构和村卫生室开展6S管理评定和星级评价，推广家庭医生“泉医有约”系统，已在50余家医疗机构推广运用。

2026年，天桥区将实施医疗卫生强基工程，明确每个社区卫生服务中心对应的上级支持医院，推进“一中心一特色科室”建设，推广家庭医生团队信息卡和个性化签约服务包。

签约家庭医生，就像有了稳稳的“医”靠。这份依靠，来自智慧平台的高效连接，来自双向转诊的无缝闭环，更来自每一个家庭医生团队对居民健康的用心守护。

从“签而不约”到“常联系、真服务”，天桥区的家庭医生正用实实在在的行动，重新定义基层健康服务。

（凤凰网山东 李旭旭）