医保赋能医养融合 薛城区医保局全力助推“两院一体”建设提质增效

积极应对人口老龄化，推进医养结合发展，是保障老年群体幸福晚年、激活银发经济活力的重要举措。近年来，薛城区医保局立足职能、主动作为，以长期护理保险为核心牵引，严格落实上级医保惠民政策、精简经办流程、强化基金监管、倾斜民生保障，推动医保体系与“两院一体”医养结合模式深度融合，破解老年人就医养老、长期照护等痛点难点，构建起“医、养、康、护”一体化保障新格局，让辖区老年人实现“小病不出院、大病有保障、康养在身边”。

政策精准适配，打通医养衔接壁垒

针对以往养老院就医无法正常报销、转院流程繁琐、就医成本偏高等问题，薛城区医保局聚焦政策衔接堵点，全方位完善医保配套体系，筑牢医养结合发展根基。

在定点准入上，坚持“应纳尽纳、应保尽保”原则，将全区10家镇（街）卫生院、社区卫生服务中心全部纳入医保及长期护理保险定点范围，实现镇街层级定点全覆盖。目前，全区7家“两院一体”医养结合机构稳步运营，部分机构院外养老板块已完成长护险定点申请，在建项目也将在竣工后依规启动资质申报工作，持续扩大医养定点服务覆盖面。

在报销范围上，构建全链条保障体系，把普通门诊、高血压糖尿病“两病”门诊、住院治疗、日间病房等服务全部纳入医保报销范畴。老年人在“两院一体”机构内就医、康复、康养均可直接结算，彻底告别往返奔波、先行垫付的困扰。

在基金支撑上，严格落实“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，叠加医保预付金管理制度，有效缓解机构运营压力。2025年，全区拨付医保结余留用资金47.2万元，发放合理超支分担补助562.51万元；2026年已为13家定点医疗机构预拨住院医保资金1037万元，用充足的基金保障助力医养机构稳定可持续发展。

服务下沉提质，打造一站式便民体验

围绕老年人行动不便、办事繁琐等实际需求，薛城区医保局推动服务关口前移、流程全面简化，打通医保服务“最后一公里”，实现院内诊疗、即时报销、一站式服务。

全区7家“两院一体”机构均设立标准化医保服务点，整合参保查询、政策咨询、费用报销、长护险申请等多项业务，推行“一窗受理、一次申请、一套材料、一站式办结”，老年人足不出机构就能办理各类医保业务。同时，全面落实院内直接结算服务，参保老人在机构产生的门诊、住院、护理等费用，可刷卡、刷脸实时报销，结算流程高效便捷。

针对高龄、失能、独居等特殊老年群体，该局常态化推行上门办、代理办、预约办服务模式。工作人员定期上门开展长护险资格评估、待遇认证、费用代办、政策解读等服务，用有温度的贴心服务，兜底保障特殊群体的医保权益，持续提升老年群众的获得感与幸福感。

聚焦长护主业，破解失能照护难题

长期护理保险是支撑“两院一体”模式、化解失能老人照护困境的核心制度。薛城区全面推进长护险制度落地，实现参保人群全覆盖、照护服务精准化，有效缓解“一人失能、全家受累”的民生难题。

全区坚持全员参保原则，职工医保、城乡居民医保全体参保人员均可参加长期护理保险，做到无门槛参保、人群全覆盖。依托“两院一体”机构专业资源，重点面向机构入住失能老人、居家重度失能老人，提供生活照料、基础护理、康复护理、压疮护理、鼻饲导尿等专业化护理服务，引导失能老人就近享受优质照护。

截至目前，全区长护险保障成效显著：职工长护险累计评估605人，551人通过评估，347人实时享受待遇；居民长护险累计评估2004人，1401人通过评估，929人实时享受待遇，切实为失能老人及其家庭减轻了照护负担。长护险与“两院一体”深度融合，成为保障失能老人生活品质、减轻家庭照护负担的重要支柱。

强化双向引导，推动服务模式全面升级

薛城区医保局充分发挥医保支付杠杆作用，引导基层医疗机构打破“重治疗、轻康养”的传统模式，加速向预防、康养、康复、长期照护全链条服务转型。通过推行中医优势病种按病种付费、日间病房结算等支付方式，激励机构延伸康养服务链条，丰富老年健康服务供给。同时，整合家庭医生签约、长护险、居家护理等服务内容，搭建“机构＋社区＋家庭”多层次医养服务体系，让医养服务走进社区、走进家庭。

严守基金安全底线，构建“智能监控＋部门协同＋协议约束”闭环监管体系。依托医保智能监管平台，对机构诊疗行为、收费标准、药品耗材使用、医保结算数据开展全流程实时监测，精准防范虚假护理、过度医疗、套取基金等违规行为。建立医保、卫健、民政三方联合监管机制，采取日常巡查、专项检查、随机抽查相结合的方式，规范医疗、养老、护理服务行为。将基金使用、服务质量、群众满意度纳入定点协议考核，实施动态管理，倒逼机构规范运营、提质增效，实现基金安全与服务优化双向平衡。

精准兜底帮扶，织密困难老年保障网络

针对特困供养、低保、返贫致贫等困难老年群体，薛城区构建“基本医保＋大病保险＋医疗救助＋长护险”四重兜底保障体系，出台差异化倾斜政策，全方位减轻困难群众就医养老压力。

参保缴费实行分类代缴，特困人员、低保对象等群体个人缴费由财政全额承担；60—69周岁老年人区级财政代缴160元，70周岁及以上老年人区级财政代缴360元，确保困难老人、高龄老人零负担参保。大病保险大幅提标降线，特困、低保等群体大病保险起付线降至7000元，报销比例提高5个百分点，并取消年度封顶线。医疗救助分层托底，不同类别困难群体按比例享受分段救助，最高年度救助限额达5万元，全力杜绝因病致贫、因病返贫。此外，对特困、低保失能老人优先落实长护险保障，目前长护险在享待遇人员中，特困、低保群体占比约10％，用暖心医保政策守护困难老年群体晚年生活。

锚定未来方向，续写医养融合新篇章

下一步，薛城区医保局将持续紧扣积极应对人口老龄化国家战略，围绕“两院一体”医养结合发展目标，多措并举推动工作再提质、服务再升级。持续优化医保总额预算、结余留用等激励政策，稳步提升长护险保障水平，增强医养机构发展动能；常态化开展医保政策培训，建强专业服务队伍，推进医保服务站点标准化建设，进一步提升经办服务质效；深化大数据智能监管，健全多部门联合共治机制，牢牢守住医保基金安全红线。

薛城区医保局将始终坚守民生保障初心，以更实举措、更优服务、更强保障，持续推动医保与医养结合深度融合，全力打造高品质、可及化的老年医养保障服务，为全区银发经济高质量发展保驾护航。

凤观枣庄 马俊龙