回望十四五 奋楫启新程：烟台的深化医保改革之路

2025年10月24日上午，烟台市人民政府新闻办公室召开“回望十四五 奋楫启新程”系列第七场新闻发布会，主题为“深化医保综合改革激活医保发展新动能”。发布会由烟台市委宣传部副部长赵向阳主持，烟台市医疗保障局党组书记廖伟健、党组成员、副局长隋雪梅、市医疗保险事业中心主任李大鹏、市医疗保障局待遇保障科科长王洋出席，围绕“十四五”期间烟台市医疗保障事业发展情况、改革成效及惠民政策进行了详细介绍，并回答提问。

制度体系持续完善，全民医保基础不断巩固

“十四五”期间，烟台市医保系统深入贯彻落实市委、市政府决策部署，持续推进医保制度改革，构建起以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险和商业健康保险共同发展的“1+3+N”多层次医疗保障体系。

一系列关键性改革相继落地，DRG医保支付、医保个人账户记账改革、居民长期护理保险等标志性举措有效保证了制度公平性与基金可持续性。通过健全参保长效机制、优化参保缴费政策，全民参保网络持续巩固拓展。

保障能力稳步增强，居民医保财政补助标准从“十三五”末的550元/人提高至700元/人，筹资结构进一步优化。长期护理保险制度不断完善，职工长期护理保险参保人数达276.7万人，居民试点稳步推进。此外，普惠型商业医疗保险“烟台市民健康保”累计参保人数突破316.7万人，为市民构建了多重保障防线。

保障能力稳步提升，群众就医负担有效减轻

基本医保待遇稳步提高。职工普通门诊制度全面建立，将多发病、常见病纳入统筹支付范围，年享受待遇人数超135万人，报销门诊费用超10.5亿元。职工医保门诊共济保障机制将个人账户共济范围扩展至近亲属。居民医保门诊保障水平显著提升，普通门诊报销比例较“十三五”末提高15个百分点，“高血压、糖尿病”门诊用药保障报销比例提高25个百分点。谈判药品保障种类增至87种，5年来累计报销各类门诊费用111.1亿元。

住院及大病保障持续强化。职工医保取消三次及以上住院起付线，中医医疗机构住院起付线下调20%。5年来，累计报销住院医保费用398.7亿元。居民大病保险最高报销比例保持在75%，年度最高支付限额达40万元，累计支付大病保险费用14亿元。医疗救助精准实施，累计为困难群众支付救助资金5.3亿元。

长期护理与生育保障扩面提质。长期护理保险保障范围扩展至中度失能、重度失智等人群，并在长岛、龙口等地开展居民试点，累计支付职工长期护理费用5亿元。生育保障持续加力，提高了女职工、灵活就业人员等多类群体待遇标准，11项辅助生殖项目纳入医保支付，新生儿“落地参保”政策更加便捷，累计报销生育待遇21.6亿元。

关键改革纵深推进，“三医联动”协同发展

医保支付方式改革全面深化。统筹实施住院DRG、门诊APG、中医DRG付费改革，推动基金支付实现从“后付制”到“预付制”、从按项目付费到按病种付费的根本性转变。改革成效显著，较“十三五”末，患者次均住院费用下降20.4%，个人负担同比减少1101元，有效引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展。

药品耗材集采降费成效显著。5年来，累计落地执行国家组织集采药品20批890种，平均降价超50%；集采高值医用耗材22批40类，平均降价超70%。例如，人工耳蜗平均价格从18.6万元降至5.9万元，大幅减轻患者负担。同时，大力推进集采药品进基层，全市1399家零售药店、1388家村卫生室及62家民营医疗机构均可购买集采药品，让群众便捷享受改革红利。

医疗服务价格与医药创新协同并进。动态调整医疗服务价格，新增价格项目185项，调整优化1735项，进一步体现技术劳务价值，累计减少群众医疗费用支出7亿元。出台支持医药企业创新发展的12条措施，为本地生物医药产业高质量发展注入医保动能。

基金监管从严从紧，安全运行防线持续强化

监管制度体系日趋严密。市政府出台《关于建立打击欺诈骗取医疗保障基金长效机制的通知》，市医保局在全省率先发布《定点医药机构医疗保障合规建设行政指引》和《违规使用医保基金负面清单》，为基金监管提供了坚实的制度保障。

监管手段与效能持续提升。构建了飞行检查、区市交叉检查、智能监控、大数据反欺诈相结合的立体化监管网络。先后组织开展打击欺诈骗保“百日行动”、职工门诊共济专项整治等专项行动，保持高压态势。

社会共治格局初步形成。建立由12个部门参与的医疗保障基金监管部门联席会议制度，实施“1+N”信用管理体系，对医药机构、医师、参保人实行分级分类监管。通过出台《举报奖励实施细则》、聘任195名社会监督员，营造了全社会共同维护基金安全的良好氛围。五年来，累计查处违法违规机构2万余家次，追回、拒付医保基金3.8亿元。

公共服务优化升级，群众办事便捷高效

服务网络畅通多元。全市建成医保服务站1700家，全面推行“综合柜员制”服务模式。门诊慢病申报“医院办”、医保缴费“全网办”、退休补缴“微信办”已成为常态，极大方便了群众办事。

信息化支撑坚实有力。“十四五”期间，在全省首家建成独立医保信息系统和网络安全防护体系。82家二级及以上定点医院全部实现“医保码”全流程应用，625万人激活医保电子凭证。“医保可信支付”试点、“医保地图”、“便民找药”小程序等创新服务，让人性化医保服务触手可及。

异地就医服务提质扩容。简化异地就医备案程序，省内跨市“临时外出就医”免备案，因急诊抢救视同已备案。取消异地就医定点医疗机构数量限制，实现10种门诊慢特病跨省直接结算，并率先实现生育费用直接结算、普惠型商业医疗保险异地就医免审直赔。全市跨省联网结算医疗机构达308家，实现镇街全覆盖。2024年，全市参保人员异地报销额达19.3亿元，是“十三五”末的3.45倍。

展望“十五五”，持续增进民生福祉

烟台市医疗保障局党组书记廖伟健表示，“十四五”期间烟台医保工作取得的进展和成效，是践行“以人民健康为中心”发展理念的具体实践。展望“十五五”，全市医保系统将以“品重医保”建设为统领，紧盯人民群众的新需求、新期盼，持续深化医保改革、优化服务供给、筑牢保障底线，切实解决好群众疾病医疗后顾之忧，为推动全市医疗保障事业高质量发展而不懈奋斗。

发布会现场，隋雪梅、李大鹏、王洋还分别就2026年度居民参保缴费、异地就医结算、生育保障等社会关注的热点问题。