强化数据赋能 山东18个统筹地区全面部署应用医保智能监管系统

5月15日，山东省政府新闻办举行新闻发布会，介绍山东省加强医疗保障基金使用常态化监管工作情况，并回答记者提问。凤凰网山东从发布会上了解到，针对医保基金监管对象点多、面广，仅依靠现场检查难以全面、及时、有效地发现违法违规问题，山东省医保局积极创新监管理念和方法，持续强化数据赋能，推进监管关口前移，探索运用信息技术提升基金监管质效。

全面应用智能监管系统。全省18个统筹地区已经全面部署应用医保智能监管系统，全省统一了23类审核规则，各地医保部门积极做好医保智能审核知识库、规则库的更新和本地化应用，建立起了事前提醒、事中审核、事后监管紧密衔接的全流程、全链条基金安全防控体系。

推进事前提醒拦截。积极推动全省定点医药机构对接医保智能监管系统、应用事前提醒功能，并持续推进系统升级和规则优化。通过智能监管系统，提醒医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，在申报费用前对医保基金结算清单进行智能预审、自查，将不合规费用拦截在发生之初，避免和减少违规费用上传。

强化事中智能审核。医保经办机构持续强化事中智能审核，全量审核定点医药机构申报的费用，加强线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全流程审核管理，健全智能审核和监控提示疑点问题的核查处理机制，以及违规资金拒付和追回流程，确保违法违规问题得到有效处理，减少医保基金的违规支付结算。

强化事后建模锁定。经国家医保局批准，山东省在全省范围内开展反欺诈大数据应用试点，全省各承办城市积极推进建设大数据模型进行筛查分析，精准锁定欺诈骗保问题线索。目前，已经发现了个别药品的重大骗保线索，并移交公安机关侦办。

下一步，山东省将充分发挥医保大数据可分析、可追溯的优势，持续优化升级医保智能审核知识库、规则库，鼓励定点医药机构开展事前提醒、推动经办机构全面智能审核，不断完善反欺诈数据模型，加强对高风险机构、人群的精准画像，对欺诈骗保违法行为的精准识别，助力基金监管智能高效。