临沂：慢病管理的“兰陵模式”呼之欲出

层山中心卫生院工作人员向记者介绍一户人家门口的家庭医生服务卡。

层山中心卫生院工作人员介绍辖区内家庭医生签约及慢性病筛查情况。图中东沙埠村汇总表上清晰记录了目前该村的签约情况及慢性病人数。

图文并茂、接地气的慢性病知识“健康教育一条街”，家家户户大门口简洁清晰的家庭医生服务卡，还有统一标识、规范标准的自助式查体“健康小屋”……走在临沂市兰陵县庄坞、二庙、层山等乡镇卫生院和所在村庄，慢性病防治的氛围立刻浓厚起来。

6月初，记者到临沂市兰陵县采访慢性病防治工作。据介绍，二庙卫生院辖区内有35个村、约5万人口，今年自5月15日启动家庭医生签约和慢性病筛查以来，截至6月1日已签约1万多户、3万1千多人口，筛查出高血压2181例、糖尿病215例、冠心病90例、脑卒中276例。层山中心卫生院所服务的层山片区，4月下旬启动家庭医生签约服务，约5万人口的签约率也达到了70%以上。

在深化医改之路上，国家采取试点、扩大试点的方式不断推进。医疗卫生系统从以往的谈医改讳莫如深，到现在的放开手脚不断探索，全国各地开始呈现出很多好的经验和做法。在兰陵，经过近几年的探索实践，已逐步建立起了“慢性病一体化防治管理”的“二三四五”管理模式，并于今年四月起在县内的庄坞、层山、二庙、长城、大仲村等6处单位进行首批试点。兰陵的慢性病防治管理模式并非“头痛医头脚痛医脚”，它与分级诊疗、减轻患者负担、医药分开等医改要点环环相扣。

二庙卫生院的居民健康档案储存柜

层山中心卫生院慢性病患者分析表

山东省《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》中指出，在中央确定的改革方向和原则下，给予市、县充分自主权，发挥基层的首创精神，大胆探索、锐意创新。

一个地区能否真正做到大胆探索、锐意创新，领导班子的作用毋庸置疑。兰陵县卫计局一班人认为，现在国家有好的政策和方向，以服务老百姓为本，以工作为中心，就要大胆地试、大胆地闯，“宁可失败，不能等待。”

“宁可失败，不能等待。”这也是兰陵县对待深化医药卫生体制改革的态度。全县475处乡村卫生室纳入一体化管理，全县1790名乡村医生工资统一核算发放……近年来，兰陵县卫生事业的改革探索被很多人所称道。据有关负责人介绍，前几年到基层卫生室调研时，发现大部分村卫生室脏乱差，“一床被子黑黢黢的”，环境实在无法让老百姓放心，“老百姓不放心，怎么能够信任? 不信任，怎么能够实现基层首诊?”目前，全县纳入一体化管理的村卫生室，均按照诊断室、治疗室、观察室、资料室、值班室、药房等“五室一房”的标准建设，统一外观形象、统一亮化绿化硬化、统一制度规范，室容整洁、设备到位，兰陵县希望把村卫生室建成“基层首诊”的窗口。

而村卫生室的一体化管理、乡医工资统一核算发放，这些都为兰陵县慢性病管理工作的快速推进奠定了良好的基础。上文提到的二庙卫生院辖区19个村卫生室中就有17个纳入一体化管理，层山中心卫生院辖区也有15个一体化村卫生室，这些一体化管理村卫生室成为家庭医生签约和慢性病筛查的重要力量。

国家希望通过深化医药卫生体制改革，建立健全基本医疗卫生制度，实现“人人享有基本医疗卫生服务，提高人民群众健康水平，让群众切实受益”的目标。而国家卫生计生委公布的《中国疾病预防控制工作进展(2015年)》显示，我国慢性病发病呈快速上升趋势，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，慢性病致死率已居全国总死亡率之首，其导致的疾病负担占总疾病负担的70%。国家高度重视慢性病防治工作，将慢性病防治纳入国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目范畴。

那么，兰陵县慢性病一体化防治管理的“二三四五”管理模式到底是一种什么模式?

据介绍，“二”是指家庭医生和专家两个团队搞筛查诊治;“三”是三个签约搞服务，指的是居民的家庭医生签约，乡镇医院、村卫生室的健康一体机签约和患者的集中药品采购配送签约;“四”是指四个平台搞宣教，包括媒体平台以及健康一条街、健康手册、健康小屋等;“五”是指通过五项措施严抓落实。

也就是说，通过家庭医生签约筛查慢性病，不能确诊或确诊后不能在基层治疗的，转诊到县人民医院，实行双向转诊。同时，转诊建立快速绿色通道，转诊的病人享受的是县级诊疗水平，但报销依旧可以享受基层85%的报销水平，“这样，患者满意，县医院病人增多，也满意，还实现了双向转诊。”兰陵县卫计局基层指导科科长吴绍峰说，对于重症、难症，兰陵县还与北京阜外医院合作，通过远程诊疗、到院会诊、转诊等让病人得到更好的诊断和治疗。

兰陵县慢性病一体化防治管理服务流程图

采访当天，兰陵县卫计局与上海一家公司谈妥了500台“健康一体机”的引进细节。近期，这些具有测量心电图、心率、血糖、血压、血氧饱和度、尿常规、体温等8项功能的便携式“健康一体机”将覆盖投放兰陵全县475家村卫生室、20家乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，居民以后在家中就能享受8项健康检测。同时“健康一体机”还具有信息移动终端功能，可将采集到的数据上传至居民健康档案，将极大提升村基层开展公共卫生服务的能力。

记者注意到，在层山村的家庭医生服务卡上，不仅注明了国家基本公共卫生服务的内容、特点、针对人群、重要意义以及兰陵县基本公共卫生服务微信公众号二维码，还清晰标注了该户家庭的责任医生姓名和联系方式。但这并不是服务的终点，层山中心卫生院院长徐东晓告诉记者，筛查出的慢性病患者，医生会根据病情开具处方，与北京某公司签订用药协议的患者，即被纳入兰陵县卫计局主导的医药福利管理项目，由该公司根据医生处方统一将药品配送至患者所在的基层医疗机构，由医生通知患者取药、报销，药品价格给予20%的优惠减免后再医保报销。

二庙卫生院健康小屋墙壁上的“慢性病一体化防治管理”服务流程图和用药管理服务流程图。

无论是“健康一体机”项目还是药品集中供应项目，在外人看来，兰陵卫计局的做法都很超前，而且其中不乏舆论风险。但对于一心做事的兰陵县卫计局党委班子，只看到了其中的好处：“健康一体机”功能完善，还可以5年分期付款，各单位每年只需支付几千元，不会增加负担;药品集中供应既能让老百姓在药价上得实惠，还可以更好地掌握慢性病患者情况，加强随访和管理,何乐而不为?

“知晓你的血压、血糖，及早预防控制慢性疾病。”走进兰陵县庄坞、二庙、层山等慢性病防治一体化管理工作试点单位所在乡镇、社区、村庄，主干道两边墙壁上图文并茂的慢性病健康教育知识特别醒目，在血压、血糖的提醒标语后面，还标注了正常血压值区间、糖尿病的一些典型症状等知识——这就是健康教育一条街。为此，兰陵县专门总结梳理了简明扼要、接地气的“慢性病防控20条”，比如，“每天只吃6克盐，健康长寿过百年”、“ 戒烟限酒控慢病，幸福生活更长久”等。在层山中心卫生院，记者注意到，院内墙壁也被充分利用起来，除了健康宣传栏，还对外公示了家庭医生签约服务团队情况等，层山片区4个家庭医生服务团队的负责人、成员名单及联系方式，每个服务团队负责的村庄、每个村庄的责任医生、联系方式及服务户数等信息，在公示栏上一目了然。

层山村“健康一条街”上的慢性病防治宣传栏

在层山中心卫生院和二庙卫生院，自助式健康小屋建设也已“万事俱备”：统一的形象设计、整洁的环境、墙上图文并茂的健康教育知识、兰陵县“慢性病一体化防治管理”服务流程图等，都给人规范化、标准化的印象。健康小屋将在各乡镇卫生院设置，配备自助健康检测设备和值班医生，为患者提供一般健康检查、健康指导、用药咨询和签约服务，并进行患者随访。

有了规范的章程，还需要严格、高质、高效的落实。为此，兰陵县卫计局成立全县“慢性病一体化防治管理”领导小组，每月定期召开会议，研究制定慢性病一体化防治管理的工作规划和重大决策。领导小组下设办公室和专家组，分别负责慢性病一体化防治管理工作的组织协调、督导检查以及指导全县各医疗卫生单位开展慢性病规范诊断、治疗、干预和管理等。同时，乡镇卫生院和每个村级卫生室都配套成立工作小组，明确责任人，负责协调监督本级慢性病一体化防治管理工作。

在这样层层抓、层层落实的管理体系下，工作推进有了保障。为了提升服务团队业务水平保证工作质量，兰陵县还建立了一套无缝隙培训体系：北京阜外医院作为合作单位配备慢性病专家每月对县、乡镇两级业务管理人员及临床医生进行培训;县、乡镇两级对村级乡村医生定期开展业务培训;同时，依托县卫生技术培训中心每月分8期对乡医进行规范化培训。

兰陵县二庙卫生院的健康小屋

二庙卫生院健康小屋中，医生协助前来查体的居民做检测。

群众满意、患者满意，才是工作真正做到了位。兰陵县卫计局建立满意度评价机制，制定《满意度评价表》，要求对管理的慢性病患者每月进行一次满意度测评，及时收集整理慢性病患者意见和建议，辅助调整工作思路和方式方法，不断提高患者满意度。对于医患关系，兰陵县卫计局有关负责人表示，“对待患者像对待家人一样”还不够，“我们对待家人太随意，有时候还动不动吵上两句。”他们认为，对待患者要像对待热恋期的情人一样。只有热恋期的情人，才会隐藏自己的缺点、展现最好的一面，对情人甜言蜜语、极尽呵护。

在兰陵县慢性病防治一体化管理方案中，记者注意到，对高血压、糖尿病患者的双向转诊指征也进行了明确规范。乡镇卫生院上转指征有17条，包括不能确诊、出现急性或慢性并发症、高血压患者2-3个月内降压效果不满意、用药后出现不能解释或处理的不良反应等;县人民医院下转指征有3条。符合双向转诊指征的，填写转诊单，进行转诊。有关转诊信息需要严格做好记录，并每月通过信息共享平台统计汇总给县疾控中心，疾控中心进行双向核实反馈。

兰陵县卫计局的探索不止于此。就基层来讲，分级诊疗最大的难点是人才缺乏，要解决这个问题就需要想办法让人才下沉——多种形式的“医联体”、医生多点执业……兰陵都先行一步。在记者到兰陵之前，中央电视台四套节目还刚刚到兰陵采访了数字化影像的远程诊疗合作。兰陵县卫计局有关负责人也坦言，并不是所有探索都达到了预期效果。县人民医院与部分乡镇卫生院的“医联体”建设，效果就不太理想，很多工作都是因为行政命令才去做，没有把合作医院当作自己的医院，派驻医生到基层坐诊没有规律、过于重视眼前和短期利益等，都导致了预期目标的难以实现。还有医生多点执业，很多医院不支持甚至禁止，“谁外出执业，就开除!”而这些问题，都需要医院理念的巨大转变。采访当天，兰陵卫计局与临沂市人民医院商谈全面托管兰陵镇中心卫生院事宜，“这次是紧密型合作，人财物全面托管，互利共赢，造福百姓。”

目前，兰陵县慢性病一体化防治管理在试点地区工作已迅速展开并在社会崭露头角，也得到了省、市两级卫计委的关注和重视，多次前往考察。据了解，兰陵县计划于6月23日召开现场会，在首批试点之后将开始第二批试点，然后在全县推开。(通讯员 王杰)